酒精性肝病（ARLD）是指由於長期過量飲酒導致的肝髒疾病，初期常表現為脂肪肝，進而可發展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。10％～20% 長期酗酒者可發生此病，導致肝功能失代償、靜脈曲張破裂出血、肝細胞癌、肝衰竭等嚴重並發症。ARLD 患者平均死亡年齡為 59 歲。
據英國一項醫院調查報告顯示，僅 47% 的 ARLD 患者得到了系統的醫院護理，而多數患者未能接受到系統的診療。為此，英國弗裡曼醫院肝髒病專家 McPherson 等對失代償期 ARLD 進行了綜述，為臨床管理該類患者提供參考。該文章於近期發表在 BMJ 雜志上。
失代償期酒精性肝病的定義
當 ARLD 肝硬化患者出現肝功能惡化，並進展表現有黃疸、凝血功能障礙（源於肝功能下降）、腹水、靜脈曲張出血（源於門靜脈高壓）、肝性腦病（源於門體分流和肝衰竭）等嚴重並發症時，患者則處於失代償期 ARLD。
最近，定義了一類特殊的肝功能失代償類型稱作「慢加急性肝衰竭」，該類肝硬化患者（包括 ARLD）常伴有肝外器官功能衰竭、全身炎症反應，且患者容易感染，因而死亡率高，失代償期 ARLD 患者短期死亡率為 1 月內 10%～20%。
失代償期酒精性肝病的患者管理
1. 尋找感染原因與積極控制感染
肝硬化患者常伴發免疫功能障礙，易發生致命性細菌感染，死亡率極高（一個月內死亡率 30%）。最常見的感染包括自發性細菌性腹膜炎、尿路感染、肺炎、艱難梭菌感染性結腸炎和蜂窩織炎。
需要注意的是，肝硬化患者感染時並不一定會表現出炎症反應的體征（如發熱）。因此，在入院時或患者病情惡化進展時，應對所有患者進行感染篩查，包括行腹水、血液、尿液的細菌培養及胸片檢查。
從細菌培養結果來看，腸桿菌科細菌和非腸球菌性鏈球菌是導致自發性感染的細菌中最為常見的兩類。歐洲肝髒研究學會（EASL）推薦使用 β- 內酰胺類、頭孢菌素類或喹諾酮類抗菌藥物對感染患者進行治療，同時根據細菌培養結果修訂給藥方案。
自發性細菌性腹膜炎屬於一種原發性感染，是由於腸道細菌自發移位至腹腔液中所導致，在肝硬化腹水患者中較常見。該類患者可有腹痛或發熱，但也可能並不表現出感染症狀。腹水中多形核細胞量＞250/mm3 時提示自發性細菌性腹膜炎，建議采用廣譜抗菌藥物進行治療。
一項隨機對照臨床試驗結果顯示，白蛋白靜脈給藥、可使上述患者肝腎綜合征的發生率由 30% 降至 10%，死亡率由 29% 降至 10%。因此，EASL 指南推薦對自發性細菌性腹膜炎患者給予白蛋白靜脈滴注治療。
2. 酒精性肝炎管理
酒精性肝炎是由於患者長期、大量酗酒導致的肝髒損傷，出現速發性黃疸（＜3 個月）、肝功能衰竭和全身炎症反應，臨床表現為肝髒腫大、發熱、腹水或肝性腦病。
實驗室化驗檢查結果顯示，患者谷草轉氨酶（AST）和谷丙轉氨酶（ALT）水平超出正常上限 2～6 倍，AST/ ALT＞2，中性白細胞增多，高膽紅素血症以及凝血功能障礙。對酒精性肝炎與其他導致肝功能失代償的原因（如敗血症）進行鑒別診斷較為困難，故應考慮行肝活檢（通常經頸靜脈）進行確診。
可采用預後評分對酒精性肝炎患者短期死亡風險及病情嚴重程度進行評估，如 Maddrey 判別函數、Glasgow 酒精性肝炎評分和終末期肝病模型。
指南推薦采用「口服潑尼松龍 40 mg/ 天、連用 4 周」作為「病情嚴重」患者的一線治療方案，但皮質類固醇類的治療效果目前仍存爭議。最近迄今規模最大（1103 名受試者）的一項隨機對照臨床試驗結果顯示，予以潑尼松龍治療後患者的 28 天死亡率有下降趨勢。後續一項 meta 分析（納入了上述臨床試驗）結果顯示，皮質類固醇類給藥可降低嚴重型酒精性肝炎患者的短期死亡率。
總體而言，上述研究數據顯示，皮質類固醇可使該類患者短期生存率有所改善，故皮質類固醇類藥物仍是治療嚴重型患者的一線治療方案。
然而，使用該類藥物的主要顧慮就是引發患者重症感染的風險增加，故用藥前應通過感染篩查除外已感染者，或在開始用皮質類固醇前確保感染已治愈。在用藥第 7 天，使用 Lille 評分篩選出類固醇藥物治療「無應答者」（即評分＞0.45；發生率約 40%）。繼續對上述無應答者給藥會增加患者發生感染的風險，因而可在用藥第 7 天停止類固醇給藥。
現推薦使用己酮可可鹼作為類固醇類藥物的替代方案，因有一項隨機對照臨床試驗結果顯示，該藥可改善既往接受過治療患者的生存率。不過，該結果也存爭議。
類固醇無應答的嚴重酒精性肝炎患者的治療研究已成為當務之急。研究發現，N- 乙酰半胱氨酸聯合潑尼松龍、粒細胞集落刺激因子以及早期肝移植等措施，都有一定的治療效果，但仍需對上述措施的作用進行更為深入的研究。
3. 急性腎損傷和肝腎綜合征管理
急性腎損傷在肝硬化住院患者中的發生率約為 20%，與自發性細菌性腹膜炎的發生更為相關。過去采用絕對肌酐水平（＞133μmol/L）診斷急性腎損傷，由於肝硬化患者常因營養不良導致肌酐基線水平低，所以現在采用新的肌酐水平標准以對該特殊人群進行更為准確的診斷。
4. 腹水的管理
門脈高壓患者病情進展出現鈉潴留、腹水，故此類患者應開始無鹽飲食。由於患者多沒有合並腎功能障礙（肌酐水平高於正常上限）或低鈉血症（＜130 mmol/L），應給予中度腹水患者螺內酯 100 mg/ 天 + 呋塞米 40 mg/ 天治療，以達到每日利尿 0.5～1.0 kg 的目的。給藥劑量每 5 天可有所增加，最高劑量為螺內酯 400 mg/ 天 + 呋塞米 160 mg/ 天。
最初一個月內每周至少監測一次電解質水平，因為該階段患者常發生低鈉血症、高鉀血症、低鉀血症或血清肌酐水平異常升高。一旦患者腹水得到控制，應盡可能減少利尿劑的使用。此外，幾項臨床隨機對照試驗結果發現，重度腹水伴明顯腹脹的患者采用腹腔穿刺聯合白蛋白治療，相較於單純使用利尿劑的患者而言，住院時間縮短、出現並發症的比例更低。
5. 胃腸道出血的管理
參考相關指南進行處理（詳細信息點擊進入——>《肝硬化靜脈曲張出血防治指南》）。
6. 肝性腦病的管理
參考 BMJ 最新發布的 Ellul 等對肝性腦病所做綜述（詳細信息點擊進入——>《BMJ 綜述：肝性腦病的診療》）。
7. 營養管理
ARLD 住院患者中 60%～70% 可發生營養不良和少肌症，而營養狀況差常與不良預後相關。酒精會損傷腸道吸收功能以及硫胺素肝存儲量，因而酗酒者往往營養不良。腸外給予硫胺素可降低酒精性腦損傷、韋尼克腦病（中樞神經系統的代謝性疾病，以精神障礙、眼肌麻痺和共濟失調性步態為主要症狀）及 Korsakoff 綜合征（表現為選擇性的認知功能障礙）的發生風險。
肝硬化患者常需要在營養師評估下進行營養補充，腸內營養（口服或鼻飼）可改善患者的營養狀況和肝功能，減少並發症的發生。每日監測電解質水平（磷酸鹽、鉀、鎂、鈣）並及時糾正電解質紊亂，以預防發生「再進食綜合征」：指在長期饑餓後提供再喂養（經口攝食、腸內或腸外營養）所引起的與代謝異常相關的一組表現。
8. 急性酒精戒斷管理
急性酒精戒斷見於長期酒精依賴而突然停止飲酒的患者，常在最後一次飲酒 6～24 小時後發生，症狀表現為易怒、焦慮、心動過速、震顫、惡心、嘔吐和發熱。若未經處理，患者酒精戒斷症狀可進展為癫痫、震顫性谵妄，甚至死亡。
如果患者出現上述症狀，可給予短效苯二氮卓類藥物治療。同時，還應對患者進行密切監測，以區別急性酒精戒斷和肝性腦病。此外，還應注意，苯二氮卓類藥物有誘發肝性腦病的風險。
9. 重症監護
若進行初步治療後，患者生理指標仍惡化進展，應考慮升級轉入重症監護，特別是那些初次入院、既往病前體征良好者。
失代償期肝硬化患者總體預後尚可。此外，還需結合預後評分體系，如序貫器官衰竭估計評分，經 48-72 小時後行再評估以判斷進一步治療是否得當。
失代償期酒精性肝病的預後
急性失代償期 ARLD 是一種可以治療的疾病，而堅持戒酒是所有治療干預措施的基礎。研究表明，長期戒酒的患者較繼續飲酒者遠期預後更佳。此外，仍有部分患者如終末期肝病患者治療效果差，對於他們而言給予姑息性臨終關懷管理往往更為合適。
