原發性肝癌破裂出血主要治療方法有急診動脈栓塞和手術治療。位於尾狀葉的肝細胞性肝癌自發性破裂出血臨床上非常罕見，文獻報道少，且都是個案報道，因此如何處理該急腹症，處理策略上是否遵循其他肝段破裂出血的問題需要解決。我們在20年的肝尾葉切除臨床實踐中，積累了8例肝尾狀葉肝細胞性肝癌自發破裂出血的處理經驗，效果良好，這也是目前國際上已知的最大宗病例報道。
資料與方法
1．一般資料：肝尾狀葉肝細胞性肝癌自發破裂出血患者8例，均為男性。年齡33-47歲，中位年齡41.5歲。首次就診都以腹痛急診。急診查肝功能、血常規和B超、CT，診斷為乙型肝炎肝硬化、尾狀葉肝細胞肝癌破裂出血或肝細胞性肝癌破裂出血。本組1例由於肝細胞性肝癌2年前行左肝外葉切除術。
2例行肝動脈栓塞手術，其中l例在外院肝動脈栓塞後繼續出血（血液動力學穩定）轉至我院手術。1例在外院行急診肝癌破裂出血縫扎止血後無效，並發失血性休克轉至我院行第二次急診手術，其余6例為限期或擇期手術。8例手術是在確診後6h到3個月進行手術，中位時間9d。
7例患者肝功能Child-PughA級，1例Child-PughC級。腫瘤大小3cmx3cm-9cmxlocm，小網膜囊完整7例。所有患者中未發現門靜脈癌栓，7例患者入院時血液動力學穩定。
2．手術方法：患者仰臥位，氣管插管全身麻醉。第2次急症手術1例應用原手術屋頂切口，采用左側入路行肝尾葉部分切除（完整切除腫瘤），應用prolene線縫扎和修補肝下下腔靜脈破口。其余7例患者行右上腹反“L”型切口，應用聯合人路全尾葉切除。進腹後，快速分離第一肝門，用8#導尿管環繞肝十二指腸韌帶行Pringle手法控制第一肝門。
在右腎靜脈上方分離肝下下腔靜脈，同樣用導尿管控制；顯露肝上下腔靜脈，用導尿管控制肝後下腔靜脈。離斷靜脈韌帶，分離肝尾葉門脈三聯予以離斷。依次翻轉肝髒，逐一離斷引流尾狀葉的肝短靜脈，保留側用prolene線縫扎。顯露尾狀突，應用彭氏多功能手術解剖器離斷尾狀突後離斷肝尾葉與左、肝連接部，直至腫瘤連同尾狀葉一起完全切除。
在斷肝切除過程中，用Pringle手法間斷行人肝血流阻斷，阻斷時間每次8min，松開2min。在手術過程中，若有肝短靜脈或下腔靜脈出血，可阻斷肝上和肝下下腔靜脈，用prolene線縫扎止血。關腹前、應用大量蒸餾水沖洗腹腔。腹腔放置2枚引流管。
結果
所有手術均順利完成。根據腫瘤位置和大小，7例聯合入路行單獨尾狀葉切除，1例左側路行部分尾狀葉切除。手術時間120-310min，平均200min。術中出血量300-1500ml，平均900ml。術中輸濃縮紅細胞0-12U，平均3U，血漿0-2540ml，平均400ml。術後並發切口感染2例，無其他並發症和死亡病例。
術後住院時間7-2ld，中位時間12.5d。術後病理診斷為肝硬化、肝細胞性肝癌。所有患者手術後均接受TACE治療，治療次數取決於肝功能，依照影像學和血清AFP水平對腫瘤復發的評估。
術後隨訪：5例獲得隨訪，2例死亡：1例術後9個月由於上消化道出血行內鏡檢查，診斷胃癌伴骨轉移，行保守治療後術後10個月死亡；1例術後84個月後死亡，術後接受了TACE和化療，4年後發現腦轉移，接受了伽瑪刀治療，術後6年發現右肝復發，行TACE治療。
1例術後8個月左肝復發，接受射頻治療後隨訪3年後失訪。另外2例患者隨訪至今，1例患者術後8個月發現在肝髒和胃之間有一腫塊，手術切除後病理證實轉移或浸潤性肝細胞性肝癌，術後行1次TACE及Folfox化療，另外1例至今隨訪7個月，已行兩次TACE，最近CT和實驗室檢查未發現復發征象。
討論
原發性肝癌破裂出血是肝癌的嚴重並發症，發生率5%-15%，占肝癌死亡原因的10%。肝癌破裂出血起病急，加之大量失血及繼發肝功能衰竭，死亡率高達40%。主要治療方法有急診動脈栓塞和手術治療。動脈栓塞因創傷小，止血效果好，在不具備肝癌切除條件的情況下被認為是肝癌破裂出血的首選治療。
手術是控制破裂出血並治療肝癌的最有效方法，在徹底止血的同時，可以行一期或二期腫瘤切除，部分患者可以達到根治，遠期療效較好。手術方式主要包括：縫扎+填塞止血術、肝動脈結扎術、一期或二期腫瘤切除術、聯合肝葉切除術及急診肝移植等。那麼這些處理策略是否適用於肝尾葉肝癌破裂出血？
肝尾狀葉由於特殊的解剖位置與結構，有相對獨立而復雜的脈管系統，其肝動脈與門靜脈的來源與數量變異較多，同時因腫瘤側支循環的存在，因此動脈栓塞治療不僅技術要求高，而且止血效果不確切。肝尾葉切除術對多數肝膽外科醫師而言沒有經驗，即使為了單純的縫扎或填塞止血游離肝尾葉，也處處充滿風險。本組有1例在外院動脈栓塞治療無效後轉至我院手術治療。
被迫2次行急診手術的1例在外院急診手術，游離肝尾葉時導致了下腔靜脈的損傷而被迫改縫扎腫瘤，紗布填塞止血，術後繼續發生腹腔內大出血轉至我院急診行肝尾葉部分切除術。外院手術歷時5h，出血約5000ml，輸紅細胞懸液28U，血漿2100ml。實施首次急診手術醫師術前考慮肝癌破裂出血，但不知道是肝尾葉癌破裂出血，而醫師又沒有肝尾葉切除手術的經驗。因此這些處理原發性肝癌破裂出血的策略並不適合肝尾葉癌破裂出血。
本組其他病例都是出血ld以後行肝尾葉切除術，最長手術時間為破裂出血後3個月。可能的機制是由於尾狀葉位於小網膜囊內，尾葉破裂的血腫很容易被壓迫局限在小網膜囊內，這也解釋了其他7例患者即使破裂出血，但血流動力學一直穩定。當小網膜囊破裂後，無法控制的出血是致命的。
唯一1例轉入我院後行二次急診手術的病例為我們提供了很好的經驗教訓：該患者在當地醫院確診入院時生命體征平穩，根據影像學檢查發現小網膜囊是完整的，然而，他乘坐火車8h轉診到我省一家醫院急診手術。由於手術醫生缺乏尾狀葉切除的經驗，切開小網膜囊，游離肝尾葉時導致下腔靜脈損傷，大量的出血導致失血性休克。
因此在明確診斷肝尾葉癌破裂出血的情況下，應避免長途轉運患者，只要患者血流動力學穩定，並不需要急診手術，因此對肝尾葉癌破裂出血明確診斷和了解處理策略比掌握肝尾葉切除技術更重要。
肝細胞性肝癌破裂出血誤診率仍高達41%。突發的上腹部疼痛是肝癌破裂出血的典型症狀，多數不伴有失血性休克症狀。急診B超檢查可以明確腹腔內的出血量、肝癌位置、數目以及是否有血管、膽管瘤栓。CT不僅可以進一步明確診斷，還可以明確肝髒大小、肝硬化程度以及腫瘤的具體細節，對選擇治療方案是必須的。CT表現破裂腫瘤內片狀不規則高密度影、被膜下新月形高密度影、腹腔積液密度增高或腹腔內不規則高密度影。腹部增強CT發現造影劑有滲漏則基本確診。
AFP因為急診常被漏查。肝尾葉肝癌破裂出血的典型CT征象是外生性腫瘤伴小網膜囊密度增高的血腫。基層醫院急診時只能行CT平掃，CT平掃時外生性腫瘤常被小網膜囊密度增高的血腫而掩蓋，也就是說發現小網膜囊血腫，就要高度懷疑肝尾葉癌破裂出血。本組1例在外院急診手術的病例術前CT平掃見小網膜囊血腫伴肝周積血，但並未引起手術醫師警惕而以肝癌破裂出血行急診手術。
本組1例肝尾葉癌破裂出血後9個月才接受手術，但游離腹腔並沒有腫瘤轉移。本組1例肝尾葉部分切除的患者在8個月後在原來病灶位置復發行二次切出除術，1例隨訪至84個月因腦轉移死亡，1例術後9個月因胃癌骨轉移死亡，其他隨訪7個月以上，均健在。因此全尾葉切除術不僅止血效果確切，而且遠期療效也較為滿意。
總之，處理肝尾狀癌破裂出血的主要策略就是：在沒有豐富肝尾葉切除經驗的情況下，可以采用保守治療；應避免長途轉運患者或介入治療，在保守治療的同時，請有豐富肝尾葉切除手術經驗的肝膽外科醫師會診手術是關鍵；全尾葉切除術是治療肝尾葉癌破裂出血最有效的治療手段。
