惡性腹水可為漏出性(壓迫阻塞血管或淋巴管，影響門脈或淋巴回流)、血性(侵蝕破壞血管或癌腫破裂)，也可為滲出性和滲漏不典型性。盡管如此，仍以滲出性最常見。但肝硬化並發惡性腹水者，則以滲漏不典型性多見，在檢驗指標上與良性炎性腹水有許多相似之處，但兩者的治療、預後截然不同，須作進一步鑒別。
(1)血性腹水：若肉眼明顯血性或腹水紅細胞>10萬/μL，紅細胞∶白細胞>10∶1，首先懷疑肝癌破裂、腹膜轉移或其他腫瘤所致惡性腹水；如為淡血性或紅細胞<10萬/μL，多考慮為良性炎症(結核、SBP)或肝硬化病人自發性血性腹水。
(2)腹水pH：炎症時大多pH<7.3，惡性>7.4。
(3)腹水蛋白：惡性腹水時由於腹膜炎症及微血管通透性增加，腹水蛋白含量增高，常在30g /L以上，腹水/血清白蛋白比值大多>0.5，或血清-腹水白蛋白濃度梯度變小，常<1.1 ，而單純肝硬化病人有較大的白蛋白濃度梯度。但少數肝硬化病人腹水蛋白也可增高，非癌炎症腹水血清白蛋白比值或濃度梯度也可發生類似情況。
(4)腹水溶菌酶：癌細胞不含溶酶體，無溶菌酶產生，故在滲出性或炎性腹水溶菌酶無增高( <23mg/L)者，常提示惡性腹水。
(5)腹水乳酸脫氫酶(LDH)：滲出性腹水中LDH>3.34μmol(L·秒)，腹水/血清LDH比值>0.6 ，常為癌腫或感染。如LDH>8.35μmol/(L·秒)，腹水/血清比值>1.0，則高度提示惡性腹水。血性腹水時LDH可明顯升高，失去診斷和鑒別意義。LDH同工酶分析也有一定價值，惡性腹水中以LDH
3、4、5為主，而肝硬化腹水則以LDH
2為主。
(6)纖維連接蛋白(FN)：為一高分子糖蛋白，分子量40萬～45萬，主要由成纖維細胞、血管內皮細胞和巨噬細胞產生，有可溶性(血液、體液中)和不溶性(組織中)兩種。前者有重要調理功能，參與機體對感染和腫瘤的防御機制，促進枯否氏細胞的吞噬作用；後者是組織細胞外基質的一種成分，主要作用有粘附功能，可促使細胞間、細胞與基質間相互粘附以維持細胞正常形態。
惡性腹水時，可能由於癌細胞合成分泌FN、癌細胞膜蛋白更新快而釋出FN、癌細胞分解基質中的FN釋放等因素使腹水中FN明顯升高，常>75mL/L。肝硬化單純腹水，由於肝髒損害合成減少，且因其分子大而不易漏出，腹水含量不高，肝硬化失代償期並肝癌時FN不增高，並發 SBP時，可能FN調理被消耗使之不增高。但結核性腹膜炎時可增高。
(7)腹水腫瘤標記物：癌胚抗原(CEA)>15μg/L，見於惡性腹水，並揭示腺癌；腹水甲胎蛋白(AFP)升高，揭示原發性肝癌轉移。
(8)腹水谷氨酰轉肽酶(γ-GT)、亮氨酸氫基肽酶(LAP)：肝內γ-GT與LAP主要存在於肝細胞漿和肝內膽管上皮中，腹水中明顯升高，特別是無梗阻性黃疸患者，此二酶有利於肝癌腹膜轉移的判定。
(9)腹水鐵蛋白：滲出性腹水如>500μg/L或鐵蛋白腹水/血清比值>1.0，常提示惡性腹水。
(10)腹水膽固醇：腹水膽固醇>1.24mmol/L，則腫瘤的可能性大。但某些SBP和結核性腹膜炎時也可增高，鑒別時值得注意。
(11)腹水染色體核型分析：惡性腹水中有較多的染色體分裂象，呈現超二倍體非整倍體異常或畸變，非癌腹水則無變異。此檢查對鑒別良性腹水有較高的特異性、敏感性和實用價值，其意義優於一般細胞學檢查。
惡性腹水原發者少見，以繼發為主，多來自肝、胃腸和卵巢，要注意檢查。
