患者男，54歲，農民。因"左下肢皮膚損傷9d、伴發熱3d"於2013年6月5日入院。2013年5月27日患者發現左小腿後外側有大片紅色皮膚損傷，觸痛明顯，未重視。3d後皮膚損傷范圍擴大，當地診所予穿心蓮片、氨苄西林丙磺舒膠囊治療4d，療效不佳。6月2日於延安大學附屬醫院皮膚科診為"過敏性血管瘤"，給予復方頭孢克洛膠囊、夫西地酸乳膏治療。當天下午出現寒戰、發熱，體溫高達39.8℃，伴明顯頭痛，肌內注射柴胡，次日凌晨體溫降至37.6℃，發現軀干、四肢出現散在紅色皮疹。數小時內體溫再次升高。無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急，無腹痛、腹瀉，不伴大量出汗及肌肉關節酸痛。6月5日收住感染科。
患者病前4個月診斷為乙型肝炎肝硬化代償期，服恩替卡韋抗病毒治療，病情平穩。體格檢查：體溫38.6℃，急性熱病容，皮膚、鞏膜無黃染，睑結膜無充血，咽部充血，扁桃體無腫大，淺表淋巴結未觸及腫大，可見肝掌、蜘蛛痣。心、肺未見異常。腹部平軟，無壓痛。左小腿後外側見手掌大小紅色皮膚損傷，其中央有一直徑約4mm黑色焦痂。軀干、四肢、手背散在紅色斑丘疹，直徑2～5mm，壓之褪色。面部、手掌、足底未見皮疹。入院第2天手掌、足底出現散在紅色充血性皮疹。
實驗室檢查：嗜酸粒細胞計數0，PLT86×109／L；尿蛋白(+)；C-反應蛋白13.4mg/L；IgG17.8g/L，IgE1.43×105IU/L；紅細胞沉降率、抗鏈球菌溶血素O、類風濕因子均正常；肝功能正常；HBsAg、抗-HBe、抗-HBc陽性，HBVDNA8.45×102拷貝/mL；腹部B型超聲：肝實質回聲欠均勻略粗，脾大、肋下約3cm；血培養2次均陰性；肥達反應無異常；外斐試驗：變形桿菌OXk凝集試驗1：640；體溫呈弛張熱型，診斷為"恙蟲病；乙型肝炎肝硬化代償期"。
住院第3天給予多西環素100mg2次／d，口服，並加強保肝預防藥物性肝損傷。治療第1天，體溫從39.6℃降至37.6℃，第2天體溫降至正常。用藥2d後，左小腿皮膚損傷明顯縮小，顏色變淡，軀干、四肢無新皮疹出現。
治療6d後復查血常規：嗜酸粒細胞計數13.0×106/L，PLT146×109/L；尿蛋白、C-反應蛋白正常；IgG22.7g/L；IgE1.40×105IU/L；外斐試驗：變形桿菌OXk凝集試驗1：160。B型超聲示脾肋下約1.7cm。治療10d皮膚損傷僅留有色素沉著，停服多西環素。觀察2d無異常，痊愈出院。治療前後皮膚損傷變化見圖1。
討論恙蟲病是由恙蟲病東方體引起的一種自然疫源性急性傳染病，嚙齒類動物為主要傳染源，恙螨幼蟲為傳播媒介。6～10月份發病率最高。臨床主要表現為急起高熱，皮疹、焦痂或潰瘍，局部或全身淋巴結腫大。65％～98％的患者叮咬處形成特征性潰瘍和焦痂，可為診斷提供重要依據。本例患者雖否認流行區生活史及野外作業史，但臨床表現為突起高熱、下肢焦痂、脾大，發熱第2天出現充血性皮疹，外斐試驗OXk凝集試驗陽性，因此恙蟲病診斷確定。
恙蟲病首發症狀為高熱，易與上呼吸道感染、傷寒和其他發熱出疹性疾病相混。叮咬部位多較隱蔽，若查體不仔細，難以發現焦痂或潰瘍，也易誤診。氯霉素用於治療恙蟲病歷史較長，但近年多以多西環素取代。復發以同樣藥物再治療仍有效。因該病延誤治療可引起嚴重並發症，如並發呼吸困難或間質性肺炎、腎功能衰竭、伴意識改變的腦膜腦炎、心肌炎等，所以每年恙螨發生期，不論是否有野外活動接觸草叢農作物史，一旦出現長時間高熱不退，體表有潰瘍、焦痂，應警惕恙蟲病可能。本病尚無相關疫苗預防，改善環境衛生、消滅傳染源及傳播媒介，在疫區工作或露宿注意個人防護，避免被恙螨幼蟲叮咬是預防該病的主要措施。
