一、肝纖維化的中醫藥研究與運用
1.理論研究現狀
肝纖維化(Liverfibrosis)是多種慢性肝病發展至肝硬化(Liyercirrhosis)的共同病理學基礎，其主要表現為肝組織內細胞外基質(ECM)的過度沉積，分布異常。ECM包括膠原、非膠原性糖蛋白及蛋白多糖等，其可由肝髒中多種細胞合成和分泌，不僅具有支架作用，而且可影響細胞的增殖、分化等生物行為，而其合成和降解又受多種細胞因子的調控，近年認為是ECM、特別是膠原合成的增加、降解減少。
從中醫理論的觀點看，是陰陽這對矛盾的調適過程失去平衡所致。因而，纖維化這一過程在病毒性乙型肝炎的初始階段即已伴隨而來，即在肝炎之初肝纖維化的因子已被啟動。所以，從理論上推斷，中醫治療病毒性肝炎的有效方法同樣適用於肝纖維化。
然而，肝纖維化是西醫學中病程形態學概念，是所有慢性肝病的共同病理過程，其治療的意義在於阻止肝纖維化的進程，降解或促使吸收已出現的膠原組織所致纖維化。中醫藥的治療雖然應當達到這一最終目的，但是辨證思路與方法卻截然不同，所以對這一病理形成的中醫病因、病機研究成為理論研究的關鍵點。
南京中醫藥大學認為肝纖維化病因是感受濕熱瘀毒和正氣不足，病機是熱毒瘀結而肝脾損傷，因而提出應以涼血化瘀解毒為基本大法，在此大方基礎上分型治療。
從病因上看，濕熱、疫毒及多種因素造成髒腑功能失調是中醫病因學的基本認識；病位的確定同慢乙肝所表現出的以肝、脾、腎三髒功能失調為主，膽、胃、腸三腑功能失常為輔；病機特征乃是氣、血、津液運化失於常度而致，濕、毒、痰、瘀的滯留為害；病證表現上應與其主病證相同，即乙肝過程中表現出的基本特征；其治療則可選用解毒、祛濕、清熱、理氣、益氣、活血、滋腎、疏肝、柔肝、養肝等不同法則。概而言之，應肝脾腎同調，濕痰瘀同祛。
2.實驗研究概況
中醫治療肝纖維化的實驗研究主要是從治療原則的研究、證型與客觀指標的相關性研究、中藥單味藥及復方的研究等方面開展較多。
治則的確立是建立在對病因、病機認識的基礎上提出的，概而言之，運用較為普遍的是益氣養陰、活血化痰、疏肝健脾補腎等治則。
證型與客觀生化指標的相關性研究為中醫辨證分型的客觀化提供了有益幫助，如有實驗表明HA、IV-C、LN升高順序依次為肝郁脾虛＜濕熱中阻＜肝腎陰虛＜脾腎陽虛＜瘀血阻絡，而hPCⅢ增高程度依次為肝郁脾虛＜脾腎陽虛＜肝腎陰虛＜濕熱中阻＜瘀血阻絡。也有實驗表明HA、hPCⅢ、LN升高依次為肝郁脾虛＜肝腎陰虛＜脾腎陽虛＜濕熱中阻＜瘀血阻絡。還有實驗表明肝腎陰虛和瘀血阻絡以HA、hPCⅢ升高為主，脾腎陽虛則以HA、IV-C升高為主。根據實驗與證型間的相關性，提示我們在臨床治療中如何清除濕熱疫毒之邪，同時又兼顧全程的活血化瘀治療可能是治療肝纖維化中提高療效的重要環節之一。
中藥單味藥研究多集中在活血化瘀類(桃仁、紅花、丹參、當歸、赤芍、三稜、莪術等)、益氣健脾類(黃芪、茯苓、甘草)、補腎助陽類(黃精、冬蟲夏草、仙茅、仙靈脾)、疏肝理氣類(柴胡、郁金)等，這些藥物對形成肝纖維化的不同位點有抑制纖維化發生的作用，甚至可促進膠原降解。
中藥復方研究一是對傳統古方進行研究，如大黃蟅蟲丸、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、補中益氣湯、四君子湯、四物湯、五苓散等進行動物實驗與人體使用觀察，顯示出不同程度的減輕肝纖維化結締組織增生、改善蛋白代謝，恢復白球蛋白比例，減少膠原纖維沉積，促進已形成的纖維組織重吸收、促進肝細胞再生等作用。二是對根據中醫理論與治法組成的自擬方劑進行實驗研究，如山西中醫藥研究所的強肝軟堅湯、上海中醫藥大學扶正化瘀方(319肝平膠囊)、我院錢英教授經驗方“軟肝煎”、解放軍302醫院鱉甲軟肝片、友誼醫院861合劑、北京中醫藥大學王氏抗纖方、湖南中醫藥血院附屬醫院的疏肝理脾片等，證明復方可有效抑制炎性反應，保護肝細胞，抑制肝內膠原合成、促進降解等作用。其中拆方實驗研究證明化瘀藥對抑制肝星狀細胞增殖作用最強，使細胞總體數量減少，抗人體α-平滑肌抗體(α-SMA)表達減少，而扶正藥則主要作用於細胞個體的膠原基因表達與蛋白生成功能環節，兩組藥合用，其減輕膠原生成作用最好。
3.臨床研究簡介
由於肝纖維化是肝硬化的必經過程，所以抗肝纖維化的中藥治療是以往中醫治療“臌脹”(肝硬化)的“關口前移”，大量研究始於90年代初期，臨床研究也隨著肝纖維化檢測手段與指標的建立而大量開展。上述復方實驗研究同時均伴隨臨床研究，在研究中顯示出治療乙肝同時隨著對病毒的抑制、肝功能的改善、免疫功能的恢復、患者症狀的減輕或消除，肝髒的病理改變也有相應的改善，血清中肝纖維化指標(hPCⅢ、HA、IV-C、LN)均可隨之改善。
4.中醫藥抗肝纖維化治療的幾點思考
作為一項中醫研究的課題，首先應當在理論上有假說的形成、理論的創新和突破，建立起堅實的理論基礎，堅持自己的理論根本。在研究中更應有新的思路和方法，跳出“實證科學”觀的束縛，還中醫研究的本來面目。
作為一個疾病的某一病理階段的反應，肝纖維化的阻斷以及逆轉是研究的新課題，隨著研究的開展和不斷深入，急切需要探索、制定相應的標准，如肝纖維化的中醫診斷標准及療效標准，診斷中就需要有相關的分型標准，這些標准可通過流行病學調查統計分析而得出結論。
藥物的研究，既要使用現代化的高科技手段，高起點、高標准，但同時要高度警惕“廢醫存藥”，應堅持以中醫醫療的思維方式和堅持中藥“四氣五味、性味歸經”原理從事中藥的研究。如實驗表明活血祛瘀藥可抑制貯脂細胞增殖，使細胞外基質(ECM)合成減少而改善肝纖維化程度，但活血祛瘀藥藥劑偏大又可加劇患者腹脹、納差等症狀，且有加重肝損傷，影響患者血小板聚積率甚至加重肝的出血性病變等毒性反應。
動物模型的建立與研究仍是現在影響中醫實現“實證科學”的瓶頸，盡管至今已建立起肝毒質(CCL4、二乙基亞硝胺DEN)誘導的模型、免疫性肝損傷模型、寄生蟲感染模型、乙醇誘導模型、放射性模型、營養性模型、膽汁性模型、鴨乙肝病毒性模型等，但中醫藥動物實驗中如何實現對象化、普遍化、數據化，即所謂“現代化”仍是“任重而道遠”。
近年來的一系列研究表明，肝纖維化的發生與腸源性內毒素血症相關，內毒素激活枯否氏細胞引起大量細胞因子、特別是腫瘤壞死因子(TNF-α)協同腸源性內毒素血症激發並促進肝纖維化。還有資料表明，肝纖維化在慢性肝炎病人的血小板減少症發病機制中起重要作用。這些均說明肝纖維化的治療應是多途徑、全方位的，絕非某一環節的單一問題，中醫藥治療恰有這種調控、恢復人體自穩態、自適應態的優勢。
二、肝脂肪化的中醫藥研究與運用
醫家在對脂肪肝病因病機的認識方面達成了一些共識，認為脂肪肝的發生與飲食所傷，情志不遂，久病體虛有關，無論虛實均有濕阻、痰凝或血瘀存在，病位多在肝脾。在中國，病毒性肝炎是最多見的肝病，病毒性肝炎常繼發脂肪肝(圖)，所以除以上病因病機外，疫毒外襲也是脂肪肝發生的重要原因，疫毒由表及裡或直中於裡，郁遏不達，困阻中焦，樞機不利，脾胃運化失常，可致濕痰內生；疫毒亦可直入血分，隨血游弋全身，因肝主藏血，從而疫毒聚於肝伐傷肝體，肝體肝用相互依賴，相輔相成，肝體既然損傷，必然導致肝用失常，肝用不能疏利排洩疫毒，疫毒久釀成濁。最終，濕痰濁互結可成脂肪肝
在治療方面，與其它疾病一樣，辨證分型治療是治療脂肪肝的主要方法，也最能體現中醫藥的優勢，不少學者在這方面進行了有益的探索，通過臨床實踐提出了一些分型方案。這些分型方案可分解為肝郁、氣滯、血瘀、痰凝、濕阻、濕熱、脾虛、陰虛、陽虛9種證型，其中肝郁、血瘀、痰凝、濕阻出現最多，機率相近；氣滯、脾虛、陰虛、濕熱次之；陽虛者最少。就證型相兼而言，痰濕困阻、痰瘀互結、肝郁氣滯、肝郁脾虛、濕熱蘊結出現最多，機率相近；肝腎陰虛、氣滯血瘀次之；脾腎陽虛最少。另外，基本方加減治療和專方治療是中醫治療脂肪肝的重要組成部分。基本方和專方均是根據脂肪肝的基本病機擬定的方劑。基本方加減可隨特殊臨床症候和實驗室檢查等對症用藥，它既有辨證論治的靈活性，又有辨病論治的針對性，體現了中西醫結合的思想，在臨床上應用十分廣泛。專方一般藥性平穩，針對性強，質量易控制，所以成了目前臨床和實驗研究的主要方面。本人用疏肝祛脂方[4](柴胡、枳殼、桃仁、紅花、郁金、赤白芍、丹皮、香附、白礬、苦丁茶、丹參、草決明)治療脂肪肝30例，並與復方丹參滴丸、絞股蘭總甙片10例做對照，療程6-9周，治療組總有效率為83.3%，對照組總有效率為50%，兩者有非常顯著差異(P<0.01)。
辨證論治方中單味中藥組成，根據中國生物醫學文獻數據庫(CBMDisc)檢索1992～2002年中醫藥治療脂肪肝的所有文獻，整理和篩選了113首方劑，把這些方劑用EXCEL軟件進行頻數統計，結果顯示：113首方劑共用單味中藥136味，其中應用較多的中藥40味，按使用次數由多到少排列是山楂、澤瀉、丹參、柴胡、郁金、決明子、何首烏、陳皮、枳殼、白芍、半夏、大黃等。對這40味藥進行歸類，活血化瘀藥最多，依次是：山楂，丹參，郁金，大黃，赤芍，紅花，桃仁，川芎，姜黃，延胡索，莪術；疏肝理氣藥依次是：柴胡，陳皮，枳殼，香附，川楝子，萊菔子；除濕藥依次是：澤瀉，茯苓，茵陳，虎杖，蒼術，薏苡仁；化痰藥依次是：半夏，竹茹，明礬，海藻；補氣健脾藥依次是：白術，甘草，黃芪，黨參；補血藥依次是：何首烏，白芍，當歸；補陰藥依次是：黃精，枸杞子，鱉甲；清熱藥依次是：決明子，葛根，青黛。如果用這40味藥構組傳統方，可組成柴胡疏肝散，四君子湯，桃紅四物湯，五苓散，二陳湯，平胃散，一貫煎等方劑或它們的主要組成成分。
這些中藥就其降脂機制不外有：清本斷源，阻其生機；疏利柔脈，宣通淨脂及去宛陳痤，分流疏導三類。結合這些藥物的現代藥理研究，其作用機理基本包括對脂類合成與吸收的抑制和對脂類排洩的促進，具體可分為降脂、促進膽汁排洩、促進脂肪在肝內的氧化等不同過程。如澤瀉、山楂、何首烏、決明子、枸杞子、姜黃、川芎、黃精、生大黃等具有降脂抑脂作用；茵陳、柴胡、白芍、郁金、枳殼等具有保肝及利膽作用；丹參、紅花、葛根、赤芍等具有改善血液循環、抗氧化、抗自由基作用[165]。總之，中藥治療可歸納為保肝治療、降脂治療、對症治療三方面，與現代醫學主要采用抑制甘油三脂合成，增加肝血流量，改善肝功能，防止纖維化和肝硬化發生等治療思路有相似之處。
總之，大多數醫家治療脂肪肝以中醫理論為依據，融參西醫知識，強調從整體出發，針對病因，分清主次，因人而異，多法聯用，多向調節，綜合施治，從而發揮中醫藥多環節、多角度、多層次治療脂肪肝的特長。
雖然中醫藥治療脂肪肝的臨床研究取得了可喜的成果，但是也還存在不足之處。脂肪肝不是一個獨立性疾病，而是許多全身性疾患在肝髒的一種病理表現，因此去除病因和誘發因素，積極控制原發病是治療的主要方面，另外，根據患者的具體病情，合理應用飲食療法、運動療法、行為療法等綜合處理措施才能取得最佳療效。
目前亟待解決下列問題：
1.探索並擬定脂肪肝統一的中西醫診斷和療效判定標准，為進行高質量的科研奠定基礎。
2.通過多中心、大樣本、設計嚴謹的臨床流行病學研究和前瞻性臨床研究，探索不同原因所導致脂肪肝的證候演變規律，同時結合西醫學有關理論和檢查指標，探討宏觀證候和微觀指標的相關性，從而提高辨證的准確度，為進行高水平的綜合施治提供客觀依據。
3.研制質量穩定、服用方便的中藥制劑，以全面適應現代人的需求，並有利於科研的順利進行。
4.單味藥研究應著眼於提高研究水平和層次，不再徘徊於對血脂等有限指標影響的低水平重復，並努力發掘祛脂單味藥作用的特異性，為臨床針對病因的有的放矢用藥提供理論依據。
