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肝硬化病人標准護理計劃

    肝硬化是一種或幾種病因長期或反復作用引起的一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病。臨床上有系統受累,以肝功能損害、脾腫大、側支循環的建立和開放、腹水為主要表現,晚期常出現消化道出血、肝性腦病、繼發感染等嚴重並發症。本病無特殊治療,關鍵在於早期診斷,針對病因和加強一般治療,使病情緩解及延長其代償期;對失代償期患者主要是對症治療,改善肝功能和搶救並發症。常見的護理問題有:①營養失調:低於機體需要量;②體液過多(腹水);③有體液不足的危險;④有皮膚完整性受損的危險;⑤潛在並發症--呼吸困難;⑥潛在並發症--感知改變;⑦潛在並發症--出血。

營養失調:低於機體需要量

[相關因素]

肝代謝功能減退。

惡心、嘔吐、厭食。

膽汁分泌不足。

消化呼吸障礙。

腹瀉。

[主要表現]

消瘦乏力,精神不振。

嚴重者臥床不起。

皮膚干枯,面色黝暗無光澤。

浮腫、口角炎、夜盲症等。

[護理目標]

病人獲得足夠的營養,表現為浮腫或腹水消退。

[護理措施]

給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食,對日常生活困難者,協且進食。

提供一個整齊、清潔的進食環境,適當調節飲食的色、香、味,以增加食欲。

若進食少,嘔吐頻繁者,遵醫囑靜脈補充高熱量及營養物質,如氨基酸、白蛋白等。

准確記錄24h出入液量。

監測體重、血清電解質等指標。

[重點評價]

體重的變化

24h出入液量是否平衡。

血清電解質水平。

體液過多(腹水)

[相關因素]

門靜脈壓力增高。

低蛋白血症。

肝淋巴液生成過多。

繼發性醛固酮增多。

抗利尿激素分泌增多。

有效循環血容量不足。

[主要表現]

腹脹。

腹部膨隆,腹壁繃緊發亮,狀如蛙腹。

行走困難、氣促、呼吸困難及端坐呼吸。

臍疝。

[護理目標]

腹水減少,病人表現為腹圍縮小。

病人主訴自理能力增加,如下床、入廁、個人衛生等。

[護理措施]

給予低鹽或無鹽飲食(氯化鈉≤2g/d)。

嚴格限制進水量每日在1000ml左右,如有顯著低鈉血症,則應限在500ml以內。

對日常生活自理能力下降的病人協助其生活護理。

遵醫囑使用利尿劑,注意電解質平衡與紊亂的觀察。

遵醫囑放腹水,每次為4000-6000ml,同時靜脈輸注白蛋白40g,並觀察病人的一般情況。

囑病人於平臥時每日測量腹圍並記錄,以了解腹水減少的情況。

監測a/g比值、血清白蛋白、血清電解質等值。

[重點評價]

腹圍縮小的程度。

a/g比值、白蛋白、電解質等指標。

有體液不足的危險

[相關因素]

使用利尿劑。

大量放腹水。

出血。

嘔吐、厭食。

液體攝入量不足。

[主要表現]

病人主訴口渴,易出現脫水征。

[護理目標]

體液攝入充足,病人無脫水征。

[護理措施]

評估病人有無口渴、粘膜干燥、皮膚彈性差、眼眶下陷等脫水征。

嚴格限制進水量每日在1000ml左右,如有顯著低鈉血症,則應限制在500ml以內。

對日常生活自理能力下降的病人協助其生活護理。

遵醫囑使用利尿劑,注意電解質平衡與紊亂的觀察。

遵醫囑放腹水,每次為4000-6000ml,同時靜脈輸注白蛋白40g,並觀察病人的一般情況。

囑病人於平臥時每日測量腹圍並記錄,以了解腹水減少的情況。

監測a/g比值、血清白蛋白、血清電解質等值。

[重點評價]

腹圍縮小的程度。

a/g比值、白蛋白、電解質等指標。

有體液不足的危險

[相關因素]

使用利尿劑。

大量放腹水。

出血。

嘔吐、厭食。

液體攝入量不足。

[主要表現]

病人主訴口渴,易出現脫水征。

[護理目標]

體液攝入充足,病人無脫水征。

[護理措施]

評估病人有無口渴、粘膜干燥、皮膚彈性差、眼眶下陷等脫水征。

密切觀察生命體征變化,及時發現脈壓縮小、心率增快、面色蒼白、出冷汗等休克先兆症狀。

迅速建立靜脈通道,快速輸液,以補充血容量;若並發出血,按出血常規處理。

監測血壓、脈搏、尿量的變化。

[重點評價]

皮膚、粘膜的濕度及彈性。

血壓、脈搏及尿量等指標是否正常。

有皮膚完整受損的危險

[相關因素]

黃疸引起皮膚瘙癢。

低蛋白血症引起全身水腫。

營養不良。

長期臥床。

持續靜滴垂體後葉素。

[主要表現]

受壓處或穿刺部位皮膚發紅,易發生褥瘡或組織壞死。

[護理目標]

病人皮膚保持完整。

[護理措施]

注意全身皮膚、粘膜的保護:

內衣和睡衣最好為棉制品,以薄為宜,減少對皮膚的摩擦。

協助病人於晨起、餐後、睡前漱口,出血、禁食及昏迷者做好口腔護理,口唇干燥者塗石蠟油保護。

女病人注意會陰部的清潔衛生;男病人陰囊水腫明顯時,用紗布托起,防破潰。

長期臥床者要按時翻身,並按摩受壓處,保持床單及衣服的整潔。

對嚴重瘙癢的病人

修剪病人的指甲,防搔傷皮膚。

分散病人的注意力,如與人交談、聽音樂、看書報等。

遵醫囑給予止癢藥,如止癢水擦、醋酸鉛清洗等。

低蛋白血症者遵醫囑補充白蛋白。

持續滴注垂體後葉素的病人,要密切觀察穿刺部位有無發紅、體液滲出、腫脹,定期更換穿刺部位。對液體外漏者要緊急處理,如局部普魯卡因封閉、塗擦解毒ⅱ號等。

監測膽紅素、血清白蛋白水平。

[重點評價]

病人皮膚、粘膜完整性有無損害。

膽紅素、血清白蛋白等指標。

五、潛在並發症--呼吸困難

[相關因素]

大量腹水。

肺部感染。

肝性腦病。

[主要表現]

呼吸增快、氣急、易發生呼吸困難。

[護理目標]

病人表現為呼吸平穩。

[護理措施]

觀察病人呼吸的頻率、節律、深淺度及有無缺氧征。

腹水明顯者給予半臥位,使膈肌下降,減少肺瘀血,以減輕呼吸困難。

長期臥床者,鼓勵其咳嗽,翻身時拍打背部以促進有效排痰。

肝昏迷病人出現嘔血時,應去枕平臥,將頭偏向一側,防嘔吐物誤吸。

保持呼吸道通暢,嚴重呼吸困難者給予氧氣吸入。

監測血氣分析的各項指標。

[重點評價]

病人呼吸的頻率、節律及深度。

有無呼吸困難。

呼吸困難改善的程度。

動脈血氣分析的指標是否正常。

潛在並發症--感知改變

[相關因素]

肝性腦病。

[主要表現]

輕度性格和行為改變,如欣快激動或淡漠少言、衣冠不整或隨地便溺。

回答問題尚准確,但吐詞不清且較緩慢。

可有撲翼(擊)樣震顫。

[護理目標]

評估病人意識狀態。

對精神錯亂、行為失常的病人要有專人陪伴,做好安全防范措施。

昏迷開始數日內禁食蛋白蛋,每日供給熱量5.0-6.7kj和足量維生素,以碳水化合物為主要食物,神志清楚後可逐漸增加蛋白質至40-60g/d。

昏迷病人給予鼻飼流質以保障能量和營養的供給。

保持大便通暢,減少氨的吸收,遵醫囑給予導瀉劑或用食醋保留灌腸,禁用鹼性肥皂液灌腸。

遵醫囑使用降氨藥、護肝藥及腸道抗生素,慎用鎮靜催眠藥。

監測血氨水平。

[重點評價]

病人意識水平。

血氨水平。

潛在並發症--出血

[相關因素]

食管、胃底靜脈曲張破裂。

急性胃粘膜糜爛。

消化性潰瘍。

[主要表現]

因飲食不當、受涼等易致出血。

[護理目標]

病人無出血現象。

及時發現出血現象。

出血停止,病人表現生命體征平穩。

[護理措施]

給予少渣、少纖維飲食,避免油炸、過冷、過熱的食品。

觀察有無嘔血、黑便等現象。

若並發出血:

囑病人臥床休息,安慰病人,及時清理床旁血跡和傾倒引流物,避免不良刺激而加重焦慮和恐懼情緒。

密切觀察嘔血、黑便的次數、量、顏色、形狀及時間,並詳細記錄之。

遵醫囑給予輸液、輸血,以補充血容量,防止低血容量性休克。

遵醫囑使用止血劑,如垂體後葉素或善得定等。

監測血壓,脈搏、呼吸、神志每小時1次,監測血紅蛋白、血細胞比容等指標。

[重點評價]

病人有無出血現象。

血壓、脈搏、血紅蛋白水平。

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