我國屬戊型肝炎高流行地區，且發病呈上升趨勢，防控形勢十分嚴峻。世界衛生組織（WHO）最新數據顯示，全球每年大約有2000萬人感染戊肝，300多萬急性戊肝病例，5.7萬例戊肝相關死亡。此外，與其他病毒性肝炎相比，臨床對戊肝的重視程度也有待加強。
乙肝肝硬化合並戊肝致慢加急性肝衰竭1例
湖北醫藥學院附屬太和醫院感染科 柯昌征
現病史
患者，女性，42歲。因腹脹伴皮膚黃染、目黃、尿黃1周，加重3天，於2012年6月12日入院。
起病前有不潔飲食史（食用未清洗的杏子）。
既往史
2010年5月在我院感染科住院，乙肝表面抗原（HBsAg）（+），乙型肝炎e抗體（HBeAb）（+） ，乙型肝炎核心抗體（HBcAb）（+） ， 乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA） 3.51×106 copies/ml。腹部彩超提示肝硬化、少量腹水，診斷為乙肝肝硬化失代償期。給予阿德福韋酯片進行抗病毒治療，復查肝功能好轉後出院。 2012年5月30日復查肝功能，丙氨酸氨基轉移酶（ALT） 59 U/L， 天冬氨酸氨基轉移酶（AST） 103 U/L， γ-谷氨酰氨基轉移酶（GGT） 27 U/L ， 血清白蛋白（ALB） 29.41 g/L， 球蛋白（GLO）30.2 g/L， 總膽紅素（TBIL） 47.2 μmol/L， 直接膽紅素（DBIL） 25.1 μmol/L，間接膽紅素（IBIL） 22.1 μmol/L。
入院體檢
一般情況 體溫（T）：36.5 ℃，脈搏（P）：70 次/分，呼吸（R）17次/分，血壓（BP）：115/49 mmHg。平車推入病房，神志清楚、精神差、反應遲鈍、計算力正常。慢性肝病面容，全身皮膚、鞏膜明顯黃染。腹膨隆，肝脾觸診不滿意，移動性濁音（+），雙下肢輕度凹陷性水腫。
實驗室檢查 ALT 521 U/L，AST 196 U/L，GGT 28 U/L，總蛋白（TP） 55.4 g/L，ALB 27.1 g/L，GLO 28.3 g/L，TBIL 556.9 μmol/L，DBIL 203.3 μmol/L，IBIL 353.6 μmol/L，血糖（Glu） 4.06 mmol/L，尿素氮（BUN） 17.59 mmol/L，肌酐（Cr） 117.7 μmol/L，白細胞（WBC） 6.81×109/L，紅細胞（RBC） 3.55×1012/L，血紅蛋白（HGB） 118 g/L，血小板（PLT） 80 g/L，HBV DNA <1.0×102 copies/ml，血清甲胎蛋白（AFP） 14.50 ng/ml，HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），戊型肝炎病毒抗體IgG（抗-HEV-IgG）（+），甲肝病毒（HAV）（-），丙肝病毒（HCV）抗體（-）。
凝血功能：血漿凝血酶原時間（PT） 23.5 s，活化部分凝血活酶時間（APTT） 39.6 s，血漿凝血酶時間（TT ） 21.8 s。
腹部彩超 提示肝硬化，門靜脈高壓，膽囊壁水腫，膽汁淤積，脾腫大，中等量腹水。
腹水檢查 提示為滲出液，腹水培養3天無菌生長。
診斷
1. 乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期，乙肝、戊肝重疊感染；
2. 慢加急性肝衰竭。
治療過程
行護肝（還原型谷胱甘肽、促肝細胞生長素、支鏈氨基酸）、退黃（茵栀黃、熊去氧膽酸膠囊）、抗肝纖維化（苦參鹼）、利尿（呋塞米、螺內酯）、輸注白蛋白及血漿等綜合治療。
6月15日 行血漿置換術，患者精神好轉，仍訴腹脹、納差、全身無力。
6月20日 出現尿量減少，雙下肢重度凹陷性水腫。全身皮膚鞏膜深度黃染，注射部位出現瘀斑，合並肝腎綜合征、自發性腹膜炎等並發症。
6月21日 肝功能ALT 176 U/L，AST 519 U/L，GGT 15 U/L，ALB 19.5 g/L，GLO 15.6 g/L，TBIL 543.8 μmol/L，DBIL 298.5 μmol/L，IBIL 245.3 μmol/L， Glu 2.87 mmol/L， BUN 33.48 mmol/L， Cr 241.7 μmol/L，PT 28.8 s， 凝血酶原時間比值（PTR） 2.4， APTT 86.8 s。病情繼續惡化。
6月24日 家屬決定放棄治療，自動出院。
結局
出院後2天患者死亡。
討論
戊型肝炎為本地區急性病毒性肝炎的主要病種，容易造成肝內膽汁淤積性黃疸，可能與特發性免疫調節、細胞因子釋放有關。臨床病情重，並發症多見，老年、孕婦、慢性肝病患者合並戊肝，重型肝炎發生率高達16.7%，病死率達2.64%。
本例患者為乙肝肝硬化失代償期，肝功能Child分級為C級，起病前有不潔飲食史，在合並戊肝病毒感染後，1周內黃疸迅速上升，出現腹脹、納差、乏力、全身浮腫。血清總膽紅素高達556.9 μmol/L， ALB 27.1 g/L，凝血酶原時間明顯延長，出現腹水、肝腎綜合征、自發性細菌性腹膜炎等並發症，符合慢加急性肝衰竭的特征。該患者肝髒儲備功能差，殘存的正常肝細胞數量少，經戊型肝炎病毒感染的打擊，迅速出現肝衰竭，導致死亡。
對於肝硬化失代償期的患者，應加強健康教育，注意飲食衛生，減少經消化道傳播的病毒感染機會。條件適宜時可進行甲肝、戊肝疫苗的預防接種，避免感染後加重肝損害，降低死亡風險。
■ 獲獎病例選登（二）
圍生期感染戊肝1例
江蘇省漣水縣中醫院內科 張新華
現病史
患者，女性，22歲，因全身極度乏力，皮膚黃染、目黃1周收入院治療。
既往史
患者於20天前足月妊娠40周在本院順產一女嬰，母女平安。一周前患者出現全身極度乏力，全身皮膚、鞏膜重度黃染，尿黃如濃茶水，惡心嘔吐，近兩天未進食。
入院體檢
一般情況 神清，精神極度萎靡，全身皮膚，鞏膜重度黃染，無蜘蛛痣，無撲翼樣震顫，兩肺呼吸音低，無公式音，心率（HR）92次/分，律齊，無雜音。腹軟，肝肋下3 cm，有叩痛，脾未及，無移動性濁音，兩下肢無水腫，神經系統病理反射未引出。
實驗室檢查 TBIL 341 μmol/L，DBIL 226 μmol/L，ALT 980 IU/L，天冬氨酸氨基轉換酶1120 IU/L，ALB 36 g/L，乙肝兩對半（-），HCV抗體（-），戊型肝炎病毒抗體IgM（HEV-IgM）（+）。
超聲檢查 B超檢查提示肝腫大，門靜脈不擴張，脾正常。
凝血功能 PT 22 s，凝血酶原活動度28%。
診斷
急性重症肝炎（戊型）。
治療過程
患者入院後，即告病危，予以白蛋白、血漿支持，還原型谷胱甘肽、甘草酸二铵保肝降酶退黃，維持水電解質平衡及對症處理，入院3小時後患者出現昏迷。
結局
入院第3天死亡。
