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解析:急性肝衰竭的綜合治療法

  一、一般支持治療

  密切監護生命指征、肝功能變化,注意凝血功能異常和肝性腦病的早期表現,注意肺部、口腔和腹腔等感染的發生。高糖、低脂、適當蛋白飲食,酌情補充白蛋白、新鮮血漿或凝血因子、維生素;維持水電解質及酸鹼平衡,糾正低血糖、低鈉和低鉀等;維持循環穩定;絕對臥床休息。

  二、病因治療

  藥物如對乙酰氨基酚可致ALF,停用一切非必需的藥物,采用拮抗劑Ⅳ一乙酰半胱氨酸(NAC)解毒,口服給藥首劑140mg·kg~,以後4h70mg·kg維持;靜脈給藥首劑150mg·kg快速輸注,以後4h50mg·kg維持,或16h100mg·kg維持。有條件可盡快進行血液淨化和血漿置換,快速降低血藥濃度,改善肝功能。

  病毒性肝炎所致肝功能衰竭是否應用抗病毒藥物治療存在較多爭議。病毒性肝炎中HAV、HBV和HEV最常見,對HAV、HEV,目前尚無有效的特異性治療。HBV復制活躍的病毒性肝炎肝功能衰竭患兒早期采用有效的抗病毒治療,如拉米夫啶、阿德福韋等,以阻止HBV復制,繼而阻止免疫病理損傷。oH2胸腺素可雙向調節T細胞功能,增強抑制肝炎病毒的復制,可作為免疫調節劑使用。IVIG可預防和控制各類感染發生及減少炎症反應,推薦使用。除自身免疫性肝炎,腎上腺糖皮質激素在治療ALF中可能無效;肝素、胰島素和胰高血糖素ALF治療也無效;干擾素在肝功能衰竭時一般不使用。

  三、預防感染和抗感染

  繼發感染是肝功能衰竭僅次於腦水腫的死亡原因之一。腸道內毒素吸收和細菌移位促進內源性感染、自發性腹膜炎、肺炎、膿毒症和泌尿道感染的發生,常見金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、腸球菌、厭氧菌和白色念珠菌等感染。加強無菌操作,無菌管理各類管道,口服乳果糖、生大黃和慶大霉素/新霉素等以清理腸道,調節腸道菌群,減少院內感染,並促進神經毒性代謝物質排出。一旦存在感染,應根據細菌培養和藥物敏感試驗選用抗生素。而抗生素預防感染的療效和抗內毒素治療尚未得到證實。

  四、肝功能保護

  甘草甜素等可保肝、降酶和緩解炎症;還原型谷胱甘肽、必需磷脂(易復善)具有抗氧化作用;有報道NAC能穩定ALF患兒的循環功能;輸注氨基酸、肌苷、水飛薊素、維生素和門冬氨酸鉀鎂等保肝退黃;促肝細胞生長因子能夠阻止肝細胞壞死,促進肝細胞再生,早期使用效果較好。

  五、出血治療

  由於凝血因子及其抑制物合成不足(如維生素K依賴性因子)、消耗增加,PLT異常,幾乎所有病例都有凝血功能障礙。應定期補充新鮮血漿及凝血酶原復合物,維生素K。預防應用新鮮冰凍血漿並不能改善預後。如存在門脈高壓性出血,首選生長抑素類藥物或垂體後葉素,也可考慮內窺鏡下硬化劑注射、套扎治療和三腔管壓迫止血。如系胃十二指腸潰瘍出血可應用H2受體拮抗劑/質子泵抑制劑和硫糖鋁治療。PLT<50×10·L者靜脈輸PLT。如發生DIC,可補充新鮮血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原和肝素。

  六、中樞神經系統並發症治療

  肝性腦病的治療為綜合療法,包括積極去除誘因,限制蛋白攝人,調節腸道菌群,促進腸道氨類物質等排出;使用精氨酸、谷氨酰胺和支鏈氨基酸等降氨藥物。如有驚厥發生,可應用小劑量止驚劑。

  腦水腫是肝功能衰竭最嚴重的並發症。控制液體攝人量,常應用甘露醇、袢利尿劑等降顱壓,但要注意維持足夠的血容量。重症病例可用亞低溫輔助治療。

  七、肝腎綜合征

  ALF的患兒常合並腎功能衰竭,表現為急性腎小管壞死。肝腎綜合征治療的關鍵在於預防。一旦發生尿毒症、容量超負荷和其他代謝紊亂(酸中毒、高鉀血症)的腎功能衰竭,血管活性藥物的療效並不理想。人工腎療法是標准措施,可使用連續血液透析,持續靜脈一靜脈血濾等方案,後者可能效果更好。

  八、人工支持治療

  ALF需要肝移植時需要等待肝源,人q-)jq:可暫時替代衰竭肝髒部分功能,輔助肝功能的恢復,甚至可能會部分取代肝髒整體器官移植。連續性血液濾過透析與分子吸咐再循環系統是近年先後用於ALF治療的新型血液淨化技術,均能全面清除蛋白結合毒素及水溶性毒素、降低顱內壓、改善腎功能。成人已經提供了不少經驗,但人工肝技術在兒科應用的經驗不多,療效也尚不確定。

  九、肝移植

  肝髒移植是目前唯一對各種暴發性肝功能衰竭均有效的治療手段,特別對患兒效果佳,其總體生存率高於其他療法。需要緊急肝移植的指征:①凝血酶原時間>50s;②血清膽紅素>300txmol·L~;③年齡<10或>40歲;④出現黃疸與肝性腦病間隔時間>7d;⑤動脈血酮體比(乙酰乙酸鹽/B羟丁酸鹽)<0.4;⑥血清hHGF水平>10ng·L~。肝移植的絕對禁忌證包括不能控制的顱內高壓、難治性低血壓、膿毒症和成人呼吸窘迫綜合征。目前國內外肝移植已成為治療ALF切實有效的措施。

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