治皮膚病導致肝衰竭的臨床悲劇
前不久收治的一例山東年輕女性患者，因“天疱瘡”在當地醫院使用激素治療，皮疹明顯緩解。患者是乙肝小三陽攜帶者，HBVDNA正常，肝功治療前也正常。在使用激素治療過程中患者逐漸出現肝功受損表現，體內乙肝病毒量急劇上升，病情迅速進展到肝衰竭，轉診至我院雖經全力救治最終仍死亡。治療皮膚病成功卻因乙肝再活動導致肝衰竭死亡，看著家屬悲恸的表情，在扼腕歎息的同時，也深深地感受到臨床醫生在對乙肝表面抗原陽性的患者使用免疫抑制劑時的警惕性亟待加強。
非傳染科醫生預防意識淡薄
我國有眾多乙肝病毒攜帶者，他們肝功正常。這部分人群也會因為皮膚病、風濕免疫病、腎病、腫瘤而就診於其他專科門診。一方面因為乙肝歧視尚廣泛存在，患者向經治醫師提及乙肝攜帶病史的主動性不足。另一方面很多臨床醫生對使用免疫抑制劑（激素及其他化療藥物）可能導致乙肝再活動的風險認知存在明顯不足。
美國一項針對華盛頓特區腫瘤科醫生的問卷調查表明，腫瘤科醫生近80%知道乙肝再活動，56%知道預防性治療。14%的腫瘤科醫生會對所有患者進行監測，86%會選擇性地進行監測。對於活動性乙肝患者，絕大多數（76%）腫瘤科醫生會給予預防性治療，而對於慢性攜帶者或那些既往感染乙肝病毒已緩解的患者，只有約半數的腫瘤科醫生會給予預防性治療。國內迄今為止雖然缺乏相應的問卷調查結果，但估計各專科醫師知曉率也不樂觀。
免疫抑制劑可讓HBV再活動
HBsAg陽性患者應用免疫抑制劑或細胞毒性藥物治療期間或之後有20%～50%可發生不同程度的HBV再活動，多見於治療前HBV-DNA高水平以及應用大劑量糖皮質激素或蒽環類藥物的患者。此外，類風濕性關節炎或炎性腸病患者應用抗腫瘤壞死因子治療也可引起HBV再活動。
許多研究表明，對於HBsAg陽性者，預防性治療的療效優於HBV-DNA水平升高後才進行治療，因為HBV-DNA水平升高後再給予抗乙肝病毒治療，不能阻止大多數患者肝炎活動的發生。因此，美國、歐洲、亞太地區及我國的現行臨床指南或共識都推薦：對於HBsAg陽性者，不論其HBV-DNA水平高低、ALT是否升高，均應在用免疫抑制劑或細胞毒性藥物前1周即開始預防性抗病毒治療。
預防性治療的具體措施
研究表明，拉米夫定預防性治療可有效減少化療患者的HBV再活動，並保證化療方案的順利實施和完成。如果預期療程較短（<12個月），可用拉米夫定或替比夫定；如果預期療程較長，則首選耐藥風險較低的阿德福韋或恩替卡韋，恩替卡韋較阿德福韋起效快，更為適宜。
基線HBV-DNA水平<2000IU/ml的患者應在完成化療或免疫抑制治療後繼續治療3～6個月，而>2000IU/ml的HBsAg陽性患者應繼續治療更長時間，最好達到慢性乙肝的治療終點。
對於HBsAg陰性、但HBcAb陽性或伴隨HBsAb陽性的患者，應用一般免疫抑制劑或細胞毒性藥物誘發HBV再活動的概率非常小，對這些患者只需要密切監測，可一旦有HBV再活動的證據，最好在ALT水平升高之前就及時治療。
需要注意的是，抗乙肝藥物的說明書適應證並沒有包括這些特殊人群，用藥前要向患者及其家屬講明治療的必要性和注意事項，最好讓患者簽署知情同意書，以提高治療依從性。
