近年來，關於肝衰竭的診治取得了較大的進展，但肝衰竭的診治仍是臨床上的熱點和難點問題。
1 肝衰竭的發病機制
肝衰竭時肝細胞大量死亡，伴隨炎症細胞浸潤和肝髒缺血性損傷，並超過其再生能力，肝功能失代償，從而引發一系列並發症，最終多髒器功能衰竭。其機制主要涉及直接損傷和免疫介導的間接損傷。直接損傷主要是指病毒、藥物、毒物及酒精等各種因素對肝髒的直接毒性作用。但免疫介導的間接損傷在肝衰竭的病程中至關重要，尤其是免疫細胞的激活，如枯否細胞、樹突狀細胞（DC 細胞）、自然殺傷細胞（NK細胞）、細胞毒性T細胞（CTLs）、調節性T 細胞（Treg）、Th17 細胞等，並產生相應的炎症細胞因子，造成炎症瀑布樣反應。上述免疫系統的激活主要是以T淋巴細胞激活為中心。T淋巴細胞包括輔助性T 淋巴細胞（Th）1、Th2、Th17、Treg 細胞。Th17 細胞可表達相應的促炎因子如IL-17、IL-6、TNF-α 等，在免疫激活及促炎反應中起著重要作用，而Treg 細胞則具有負向免疫調節及抑制炎症反應的作用，並且表達TGF-β 和IL-10 等細胞因子。兩者比例失衡可導致機體免疫功能紊亂，促炎和抑炎調節失衡，從而發生一系列疾病。有研究提示肝衰竭患者存在顯著的Treg/Th17 失衡，並與其預後密切相關，重建合適的Treg/Th17 比例有可能緩解發病進程。
2 肝衰竭的分類和評估預測
根據病理組織學特征和病情發展速度，可將肝衰竭分為四類：急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）、慢加急性/亞急性肝衰竭（acute-on-chronic liverfailure，ACLF）、慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。
臨床上一系列預測肝衰竭死亡風險評分系統和模型主要有改良的Child-Pugh 評分、終末期肝病模型（MELD）、King’s College Hospital 標准（KCH標准）、序貫髒器衰竭評分（SOFA）、慢性疾病的健康評估（APACHE）、Clichy 標准、重型病毒性肝炎評分標准（SMSVH）等，但這些模型的准確性還存在較大爭議。
3 肝衰竭的治療
3.1 內科綜合治療
應給予肝病患者足夠的熱量、蛋白質、維生素和礦物質飲食。蛋白質的攝入量至少為1 g?kg-1?d-1，除非患有嚴重的肝性腦病才限制其攝入量，建議能量攝入為39 Kcal?kg-1?d-1，45%肝衰竭患者往往存在低血糖，故需頻繁監測血糖，靜脈補充葡萄糖有利於維持正常血糖水平，增強免疫力，減少感染。前期研究發現，添加益生菌和纖維素到標准飲食配方中可減少肝損傷動物腸內菌群移位，改善腸道免疫功能。慢性肝衰竭患者應多餐，建議夜間服用少量含糖類和支鏈氨基酸（BCAA）等營養混合物作為點心，從而改善患者白蛋白水平和能量代謝。要密切監測水電解質紊亂及酸鹼平衡。
在病因治療方面，臨床上需積極尋找病因以期達到正確處理。檢測血清病毒標記物，有服肝損藥物史者可檢測血清藥物濃度。對於HBV DNA陽性的肝衰竭患者，建議立即使用強效快速的核苷（酸）類藥物抗病毒治療，如患者高病毒載量且過去曾有應用核苷（酸）類耐藥史者，建議加用阿德福韋酯。疱疹病毒或水痘-帶狀疱疹病毒感染者可使用阿昔洛韋。酒精性肝損傷引起的肝衰竭往往存在嚴重營養不良及酒精依賴，因此合適的營養支持和飲食指導非常重要。另外，尚需采取心理疏導和抗依賴藥物緩解患者戒斷症狀。藥物性肝損傷需立即停用可疑藥物，有研究認為，N-乙酰半胱氨酸（NAC）對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有益。毒蕈中毒可考慮應用青霉素G和水飛薊素。妊娠急性脂肪肝所導致的肝衰竭建議立即終止妊娠，如果終止妊娠後病情仍繼續進展，須考慮人工肝和肝移植治療。
3.2 控制感染
主要病原菌有革蘭氏陰性腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、念珠菌等。文獻報道ACLF合並敗血症病死率高達80%以上。很多患者入院時已存在潛在感染，如自發性腹膜炎、肺部感染、敗血症等。應首先根據經驗選擇抗菌藥物，並及時根據藥敏試驗調整用藥。使用強效或聯合抗菌藥物治療無效時需警惕真菌二重感染可能。另有文獻報道肝衰竭患者使用特利加壓素或聯合去甲腎上腺素可逆轉感染性休克、改善微循環、減少出血及自發性腹膜炎的發生率，白蛋白的使用既可提升血容量，又有利於阻止感染及相應的急性腎損傷。
3.3 防治肝性腦病及腦水腫
血氨和毒素共同作用引起肝性腦病，病情演變可發生腦水腫。肝性腦病的治療主要是去除誘因，如感染、出血、飲食等，酸化腸道，降血氨，對於Ⅲ期以上肝性腦病建議氣管插管，必要時行人工肝支持治療。口服利福昔明或抗感染治療可同時降低血氨及TNF水平。有學者提出一系列新的治療策略，如應用抗TNF單克隆抗體、白蛋白透析系統清除TNF 等炎性因子、趨化因子受體拮抗劑等。NAC 也是一種既有肝髒保護又有腦保護效應的藥物，可以維持腦內谷胱甘肽正常水平，同時減輕腦水腫。80%以上的Ⅳ期肝性腦病存在腦水腫，顱內高壓導致腦血流灌注不足，進一步導致缺血缺氧性腦病。治療上建議維持腦灌注壓力＞50 mmHg，顱內壓＜20 mmHg，如持續2小時以上，顱內壓過高則可能導致不可逆的腦損傷。
3.4 防治消化道出血
需禁食，給予胃腸外營養支持，抑酸，維持血容量，保持Hb在8 g/dl左右，補液過多或Hb太高均易增加門脈壓力和再出血。降低門脈壓力，應用內髒血管收縮藥物，如生長抑素及其類似物，也可使用垂體後葉素、特利加壓素。
3.5 防治急性腎損害及肝腎綜合征
保持有效循環血量、積極糾正血流動力學紊亂，可靜脈輸注生理鹽水或給予血管活性藥物如特利加壓素。多巴胺也可能有利於糾正循環血氧的運輸。控制感染，減輕內毒素血症也有利於腎功能的恢復。50%ALF患者可並發腎功能衰竭，並與預後密切相關，建議早期進行持續腎替代治療（CRRT）。
3.6 防治肝肺綜合征
由於肝衰竭患者大量腹水及肝源性胸腔積液，易導致肺部功能受損，從而出現呼吸窘迫和衰竭。治療包括利尿劑的使用、胸腔穿刺引流等。當PaO2＜80 mmHg時應給予氧療（必要時給予氣管插管和呼吸機治療）。胸腔持續置管引流可增加感染及死亡風險，建議避免。
3.7 人工肝支持治療
人工肝支持治療主要適用於各種原因引起的早、中期肝衰竭，如PTA 20%～40%，INR 1.5～2.5，血小板＞50×109/L。如未達肝衰竭標准，但有肝衰竭傾向，也可考慮早期干預。晚期肝衰竭患者（INR＞2.5 或PTA＜20%）也可治療，但風險大，需評估利弊後決定。非生物型已在臨床上廣泛使用並被明確有一定的療效，主要機制是通過體外透析裝置，清除各種有害毒素，補充必需物質，改善內環境，等待肝移植。血漿置換、血漿置換聯合持續血液濾過、血漿濾過透析、血漿置換聯合體外血漿吸附和血液濾過等均有應用。
3.8 肝移植治療
目前，肝移植是治療中晚期肝衰竭最有效的治療手段。但由於供體短缺、費用昂貴、手術並發症及免疫抑制等嚴重限制了該項技術的廣泛開展。在等待肝移植過程中，如何確定哪些患者最需要肝移植至關重要。當前可用的有MELD評分、KCH 標准、Clichy 標准等，各種預測模型對不同肝衰竭預測准確性有差異。
文獻認為，對於ACLF患者，存在下列情況需列入早期移植名單：MELD＞30，肝硬化基礎上HBV 再次復制、血清膽紅素水平≥170 μmol/L、存在肝性腦病。我國指南建議各種原因所致的中晚期肝衰竭經內科綜合治療及人工肝治療療效差者可行肝移植治療；ALF 患者由於發病急，應在內科治療同時積極准備肝移植，AASLD 強調有生命危險的ALF 要行緊急肝移植；APASL 推薦ACLF 患者預測模型認為3 個月內死亡的患者應行肝移植治療；CLD 患者內科治療無效則建議盡早列入等待移植名單，以免病情加重耽誤移植時機。
