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肝硬化腹水VS惡性腹水

  肝硬化腹水與惡性腹水如何鑒別:

  惡性腹水可為漏出性(壓迫阻塞血管或淋巴管,影響門脈或淋巴回流)、血性(侵蝕破壞血管或癌腫破裂),也可為滲出性和滲漏不典型性。盡管如此,仍以滲出性最常見。但肝硬化並發惡性腹水者,則以滲漏不典型性多見,在檢驗指標上與良性炎性腹水有許多相似之處,但兩者的治療、預後截然不同,須作進一步鑒別。

  (1)血性腹水>10萬/μl,紅細胞∶白細胞>10∶1,首先懷疑肝癌破裂、腹膜轉移或其他腫瘤所致惡性腹水;如為淡血性或紅細胞<10萬/μl,多考慮為良性炎症(結核、sbp)或肝硬化病人自發性血性腹水。

  (2)腹水phph<7.3,惡性>7.4。

  (3)腹水蛋白,腹水蛋白含量增高,常在30g/l以上,腹水/血清白蛋白比值大多>0.5,或血清-腹水白蛋白濃度梯度變小,常<1.1,而單純肝硬化病人有較大的白蛋白濃度梯度。但少數肝硬化病人腹水蛋白也可增高,非癌炎症腹水血清白蛋白比值或濃度梯度也可發生類似情況。

  (4)腹水溶菌酶,無溶菌酶產生,故在滲出性或炎性腹水溶菌酶無增高(<23mg/l)者,常提示惡性腹水。

  (5)腹水乳酸脫氫酶(ldh)ldh>3.34μmol(l・秒),腹水/血清ldh比值>0.6,常為癌腫或感染。如ldh>8.35μmol/(l・秒),腹水/血清比值>1.0,則高度提示惡性腹水。血性腹水時ldh可明顯升高,失去診斷和鑒別意義。ldh同工酶分析也有一定價值,惡性腹水中以ldh3、4、5為主,而肝硬化腹水則以ldh2為主。

  (6)纖維連接蛋白(fn),分子量40萬~45萬,主要由成纖維細胞、血管內皮細胞和巨噬細胞產生,有可溶性(血液、體液中)和不溶性(組織中)兩種。前者有重要調理功能,參與機體對感染和腫瘤的防御機制,促進枯否氏細胞的吞噬作用;後者是組織細胞外基質的一種成分,主要作用有粘附功能,可促使細胞間、細胞與基質間相互粘附以維持細胞正常形態。

  惡性腹水時,可能由於癌細胞合成分泌fn、癌細胞膜蛋白更新快而釋出fn、癌細胞分解基質中的fn釋放等因素使腹水中fn明顯升高,常>75ml/l。肝硬化單純腹水,由於肝髒損害合成減少,且因其分子大而不易漏出,腹水含量不高,肝硬化失代償期並肝癌時fn不增高,並發sbp時,可能fn調理被消耗使之不增高。但結核性腹膜炎時可增高。

  (7)腹水腫瘤標記物(cea)>15μg/l,見於惡性腹水,並揭示腺癌;腹水甲胎蛋白(afp)升高,揭示原發性肝癌轉移。

  (8)腹水谷氨酰轉肽酶(γ-gt)、亮氨酸氫基肽酶(lap)γ-gt與lap主要存在於肝細胞漿和肝內膽管上皮中,腹水中明顯升高,特別是無梗阻性黃疸患者,此二酶有利於肝癌腹膜轉移的判定。

  (9)腹水鐵蛋白>500μg/l或鐵蛋白腹水/血清比值>1.0,常提示惡性腹水。

  (10)腹水膽固醇>1.24mmol/l,則腫瘤的可能性大。但某些sbp和結核性腹膜炎時也可增高,鑒別時值得注意。

  (11)腹水染色體核型分析,呈現超二倍體非整倍體異常或畸變,非癌腹水則無變異。此檢查對鑒別良性腹水有較高的特異性、敏感性和實用價值,其意義優於一般細胞學檢查。

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