正常肝髒重量1200～1500g，而酒精性脂肪肝時，由於長期、持續大量飲酒，致使NADH/NAD平衡失調。酒精氧化代謝消耗了大量的NAD，使NADH/NAD比值升高。使NAD作為輔酶的脂肪酸氧化受到抑制。使三酰甘油的合成增加。又由於乙醇可以產生一定的熱卡，長期、持續飲酒者往往蛋白質、糖類又攝入不足，導致營養不良，後者和細胞微管系統的損傷導致蛋白的合成和分泌受阻，減少了肝內脂肪向肝外轉運。乙醇氧化形成的高代謝狀態使周圍脂肪的動員增加，肝細胞攝取循環中的脂肪酸亦增加，造成三酸甘油在肝細胞內大量積聚導致肝細胞脂變。肝細胞脂肪變可分為小泡性脂變及大泡性脂變。小泡性脂變較大泡性脂變預後嚴重。
酒精性脂肪肝時，肝重常達2000-2500g，病變嚴重的肝髒可達4000-5000g.肝髒腫大色黃，此因脂肪沉積變性所致，肝髒外觀略黃、紫紅色，圓韌飽滿光滑。顯微鏡下大泡性脂變是ALD的主要脂變形式，肝細胞漿內出現孤立的大脂滴(脂滴的主要成分是三酰甘油，在石蠟切片制片過程可被脂溶劑二甲苯溶掉，故僅留有圓形空泡)把細胞核推向一邊。這種脂變的特點是肝細胞腫大、胞漿內許許多多小脂肪滴擠在一起，脂肪滴大小較均一，有時融合成一個大的脂肪囊。這些脂肪空泡圓而鼓，有時呈局灶性，有時呈大泡狀。
泡大者有時可有4～5個肝細胞大。嗜酒者通常發生的脂變以大泡性為主，少數病人可發生輕度小泡性脂變，或稱酒精性泡沫樣變性，小泡性者較大泡性者預後差、較嚴重，除單獨發生外還可合並酒精性肝炎。小泡性脂變也可見於慢性酒精性肝病、妊娠、藥物中毒及Reye綜合征。
如能徹底戒酒和及時治療，此階段的脂變是可以逆轉的，在繼續大量飲酒的病人中，組織學檢查證明有47%-61%疾病可進展至AH、AF以致酒精性肝硬化。
