小李今年16歲，長得白淨秀氣，來自中國最美的鄉村--婺源。小李的媽媽是“小三陽”，他從小就知道自己是“大三陽”病毒攜帶者，但是身體一直很好，連感冒也極少。2010年的三月份小李感到特別的疲倦，飯量也越來越少，而且拉尿越來越黃。來到醫院檢查的結果是：總膽紅素155umol/L(參考范圍0--20.5），谷丙轉氨酶864U/L（參考范圍0--40），谷草轉氨酶455U/L（參考范圍0--45），大三陽，HBVDNA定量2.54E+07拷貝/毫升。雖然小李的父母親只是工薪階層，但是為了寶貝兒子能夠獲得最好的治療，小李父母通過熟人來到上海市某著名三甲綜合醫院治療。在該院消化內科住院一個月後，小李的病情明顯好轉。出院前，小李的主治醫師告訴他的父母親，小李的肝功能基本恢復正常了，HBVDNA定量已經下降到7.65E+03拷貝/毫升，只是甲胎蛋白特別高，達到1200ng/ml（參考范圍0--7），考慮到小李當時只有14歲，建議暫時不要服用核苷(酸)類藥物，以免用藥容易停藥難。
小李父母帶著小李回到了老家--婺源，經過2個月的休息，小李又可以開開心心上學了。出院3個月後的檢查結果讓小李一家特別高興：小李的肝功能檢查正常了，HBVDNA定量低於檢測下限，大三陽轉成了小三陽。2011年三月份，小李隨父母到上海做全面檢查，結果顯示肝功能正常，HBVDNA定量為2.64E+03拷貝/毫升，甲胎蛋白仍然比較高，達到150ng/ml（參考范圍0--7），原來的“小三陽”變成“了“小二陽”。彩超檢查的結果顯示肝硬化，這一結果猶如晴天霹雳，小李父母當時都懵了。磁共振復查的結果仍然是肝硬化，這樣的結果讓小李一家感到絕望，小李才15歲啊！以後的出路在哪裡？
上海的醫師建議小李服用安絡化纖丸和水林佳，小李一家拎著藥心情沉重地踏上了返鄉的火車。在隨後的日子裡，小李吃了數不清的抗肝纖維化的中藥。苦澀的中藥伴隨著苦澀的心情，生活還要繼續......雖然未來不可預知，堅強的小李仍然每天認真學習。2012年七月小李隨父母又到上海做檢查，結果顯示肝功能基本正常，HBVDNA定量比去年上升了幾千倍，達到了1.64E+06拷貝/毫升，“小二陽”又變成了“大三陽”，甲胎蛋白明顯下降，為25ng/ml（參考范圍0--7），彩超顯示仍然是肝硬化。上海醫師考慮到小李現在肝功能正常，“大三陽”，雖然病毒量比較高，建議暫時不要抗病毒治療，等轉氨酶升高後再抗病毒治療。
2012年八月份小李經人介紹到我院門診找我治療。我給小李重新做了檢查，血常規顯示血小板降低，尿常規顯示尿蛋白1+，肝功能檢查谷丙轉氨酶44U/L（參考范圍0--40），鹼性磷酸酶186U/L（參考范圍0--114），其余均正常。HBVDNA定量為8.32E+06IU/毫升，乙肝六項顯示“大三陽”，HBeAg定量404 S/CO（雅培試劑），甲胎蛋白9.4ng/ml（參考范圍0--7),彩超提示早期肝硬化，脾髒腫大。檢查結果出來的當天，我就給小李使用了國產恩替卡韋（潤眾),並且建議他停用其他所有藥物。我的理由是：肝病用藥易簡不易繁，過多的用藥只會加重肝髒負擔；一下子使用七八種藥物，到底哪種藥物有效，始終是一筆糊塗賬。
小李一直是由上海某著名醫院的消化內科醫師治療，他的治療是否恰當呢？現在讓我們一起來好好梳理一下他的治療經過。小李2010年肝功能急劇異常，當時有三種可供選擇的治療方法：一、積極保肝抗炎治療，暫時不使用抗病毒藥物，期待小李出現自發的HBeAg血清轉換；二、在合理使用保肝抗炎藥物的基礎上，等待小李肝炎恢復，在適當的時機啟動干擾素治療；三、及時使用強效的抗病毒藥物如恩替卡韋，同時聯合適當的保肝抗炎藥物。我個人認為，小李的當時的總膽紅素155umol/L(參考范圍0--20.5），谷丙轉氨酶864U/L（參考范圍0--40），谷草轉氨酶455U/L（參考范圍0--45），已經有向重型肝炎發展的趨勢，應該及時使用恩替卡韋治療以最大限度阻斷疾病的發展。一旦發展成重型肝炎，有很高的死亡率，是較長期服用安全的抗病毒藥物好呢？還是陷自己於危險之中好呢？我認為這是小李第一次耽誤抗病毒治療。
2011年小李發現肝硬化，此時雖然肝功能正常，但是HBVDNA定量為2.64E+03拷貝/毫升，應該及早抗病毒治療，以最大限度延緩疾病的進展。我國乙肝指南明確指出：對於代償期乙肝肝硬化患者，無論ALT是否升高，HBeAg陽性者為HBVDNA定量不小於1.00E+04拷貝/毫升，HBeAg陰性者為HBVDNA定量不小於1.00E+03拷貝/毫升；對於HBVDNA可檢測到但是沒有達到上述水平者，如果有疾病活動或者進展的證據，且無其他原因可以解釋，在知情同意的情況下，也可以開始抗病毒治療。治療的目的是延緩或者降低肝功能失代償和肝癌的發生。小李顯然是達到抗病毒指針的，但是主治醫師只是給予安絡化纖丸和水林佳，這是小李第二次耽誤抗病毒治療。
2012年小李的HBVDNA定量上升到8.32E+06IU/毫升，由“小二陽”轉成了“大三陽”，當時的上海醫生認為轉氨酶基本正常，建議等轉氨酶升高後再抗病毒治療。這樣的處理是否恰當呢？一般的'大三陽"患者我們要觀察2-3個月，等待其轉氨酶升高至80U/L以上，並且要排除相關干擾因素如飲酒、藥物、脂肪肝、其他疾病所致的轉氨酶升高，再考慮啟動抗病毒治療。小李是否也需要等到谷丙轉氨酶達到80U/L以上再抗病毒治療呢？小李是早期肝硬化，有脾功能亢進的傾向，現在HBVDNA定量上升到8.32E+06IU/毫升。小李一直在服用各種保肝抗炎的藥物，其谷丙轉氨酶44U/L並不能反映肝髒炎症的真實情況。小李由“大三陽”轉成“小三陽”，又變成“小二陽”，現在又成了“大三陽”，小李早已打破了免疫耐受。一般以野毒株為主的“大三陽”患者，HBVDNA定量十的六次方相應的HBeAg定量應該在700 S/CO以上（雅培試劑），而小李的HBeAg定量只有404，說明其體內的乙肝病毒至少有一半是變異病毒株。綜合以上的各種資料，小李應該及早抗病毒治療。所以說，這是小李第三次耽誤抗病毒治療。
小李的甲胎蛋白的變化很有意思。2010至2012年，甲胎蛋白定量由1200ng/ml（參考范圍0--7），降至150ng/ml，再逐漸降至25ng/ml，目前是9.4ng/ml，隨著甲胎蛋白的降低，HBVDNA定量卻不斷升高，這是什麼原因呢？小李正處於生長發育期，他的肝髒再生能力特別強。2010年在出現肝細胞大量壞死後，小李自身產生了大量的幼稚的肝細胞來補充，幼稚的肝細胞會分泌大量的甲胎蛋白，所以當時的甲胎蛋白定量高達1200ng/ml（參考范圍0--7）。小李的甲胎蛋白一直不正常，說明其2011年的肝髒損傷很嚴重，這兩年一直處於修復之中。關於小李HBVDNA定量不斷升高的原因，引用駱抗先教授的一段相關文字解釋，我認為是非常形象貼切的，駱教授寫到：病情急性加劇時許多肝細胞破壞，病毒也同歸於盡，一時降低。炎症減輕後，肝細胞大量新生，等於蓋了許多空的新房子，病毒有了復制的空間，大多數患者的病毒水平又會逐漸增高。
隨著病毒復制的增加，小李的免疫系統會去攻擊感染了乙肝病毒的肝細胞，肝髒再次出現炎症壞死，肝纖維化進一步加重，疾病進展。既然已經耽誤了三次抗病毒治療，當然不能再次耽誤了！在此，希望小李早日康復。小李後續的治療情況，我也會繼續告訴讀者。讓我們一起為小李祝福吧。
今天（9月22日）小李在媽媽陪同下來復診，小李已經服用恩替卡韋治療35天了，今天的檢查顯示：HBVDNA定量7.226E+04，服藥35天病毒量下降100倍，效果明顯。谷丙轉氨酶75U/L,總膽汁酸13umol/L,鹼性磷酸酶233U/L,(生理因素升高），心肌酶譜輕度升高（估計是服用恩替卡韋所致）。甲胎蛋白6.4，這是從2010年肝炎發病以來的第一次恢復正常。小李在停用保肝降酶藥物後開始服用恩替卡韋治療，谷丙轉氨酶反而由44升至75，說明當時我的判斷是正確。
今天是星期六（2012年11月24日），小李在爸爸和媽媽的陪同下來我院綜合門診部復查，小李已經服用國產恩替卡韋97天了，小李似乎長高了，臉色也更紅潤了，羞澀腼腆的性格一如從前，我和他爸爸媽媽交談時，他總是站得遠遠的。今天的血常規顯示白細胞4.0（參考值4--10），血小板98 （參考值100至300），白細胞正常低值 ，血小板偏低，應該還是反應脾髒功能亢進，但是比上次略有好轉。肝功能檢查結果如下：谷丙轉氨酶96 ，谷草轉氨酶56，白蛋白48.4克（比兩個月前有明顯的升高，應該是肝髒合成功能改善的好現象），谷氨酰轉肽酶25，鹼性磷酸酶257，總膽汁酸14.3 。小李已經抗病毒治療97天，谷丙轉氨酶由停藥時的44逐漸升至75，今天是96。小李沒有飲酒、脂肪肝、使用損傷肝髒的藥物及其他感染等相關干擾因素，谷丙轉氨酶逐漸上升既反映了肝髒的炎症變化，也可以間接反映機體免疫系統對乙肝病毒的清除能力。小李服用國產恩替卡韋35天時，病毒量下降100倍，現在已經服用97天了，隨著抗病毒時間的延長，加上自身活躍的免疫清除能力，相信三天後（我院一般是周二和周五做HBVDNA定量）的病毒量還會明顯降低。小李的鹼性磷酸酶從今年八月份的186U/L到九月份的233U/L，到今天的257，逐漸升高的原因不是肝病在進展，而是由於肝髒合成功能改善，骨骼的生長發育更旺盛的緣故.，CK122，CK—MB15，甲胎蛋白5.36，又在降低，下次不需要再查甲胎蛋白了。HBeAg 234 S/CO(雅培試劑，小於1為陰性），小李8月23日的此項檢查為404，9月22日為352，下降的趨勢還是比較明顯的。HBVDNA定量3.45E+03，服用國產恩替卡韋3個月，病毒量下降了一千倍，療效還是很滿意的。
今天是2013年2月4日，小李在媽媽的陪同下來復查。小李和我已經熟悉了，這次主動和我打招呼。小李已經服用國產恩替卡韋167天了，今天的肝功能檢查顯示總膽紅素14.7 ，谷丙轉氨酶40，谷草轉氨酶28， 白蛋白 40.7 克， 谷氨酰轉肽酶 25 ，鹼性磷酸酶 133，總膽汁酸 8.6。他的谷丙轉氨酶由服用恩替卡韋時的44 逐漸升高至75再到96，今天是40，已經恢復到參考值范圍以內了。隨著抗病毒治療時間的延長，他體內的乙肝病毒復制得到最大限度的抑制，肝髒炎症逐漸靜息，谷丙轉氨酶以後還會下降，估計以後會降至30以下。更為可喜的是，小李這次的彩超檢查顯示脾髒腫大恢復了，脾髒厚度由服藥前的4.3厘米縮小至現在的3.8厘米。小李除了每天睡前服用一片恩替卡韋，沒有使用其他任何藥物，他所取得的顯著療效，充分證實了抗病毒治療是關鍵的主流共識！小李本次檢查的HBVDNA定量結果是117 IU/毫升，他的病毒量由服藥之初的十的六次方逐步下降為四次方，三次方，到如今的二次方，治療的過程還是很順利的。HBeAg定量由最初的404 S/CO 穩步下降為352, 234，此次為170，與病毒量同步下降。我建議小李堅持每天服用恩替卡韋，以後可以每半年復查一次了。
今天是2013年6月20日，小李在媽媽陪同下來門診復查。小李黑了，瘦了，一問原因，才知道他昨天剛剛結束了中考。小李已經服用恩替卡韋301天了，今天的肝功能檢查顯示總膽紅素20.6，谷丙轉氨酶68，谷草轉氨酶38， 白蛋白 42克， 谷氨酰轉肽酶 21 ，鹼性磷酸酶 173，總膽汁酸 11.9。小李的谷丙轉氨酶輕微升高，鹼性磷酸酶 和總膽汁酸也是輕微異常，考慮可能和中考時體力和腦力消耗過大有關系，肝病患者切忌勞累，這一點是千真萬確!本次的甲胎蛋白定量是1.32 ng/ml( 參考值0-7），小李使用恩替卡韋之後甲胎蛋白一直呈下降趨勢：9.4---6.4---5.36---1.32.HBeAg定量也是不斷下降：抗病毒之初是404 S/CO ，穩步下降為352, 234，上次為170，今天是76 S/CO（小於1為陰性），HBVDNA定量仍然是十的二次方 。今天的彩超檢查結果很正常，脾髒再也不會腫大了。考慮到小李有明顯的肝纖維化傾向，我建議他在堅持長期抗病毒治療的基礎上，服用半年扶正化瘀膠囊。
今天是2013年10月7日，小李媽媽擔心兒子讀高中後學習壓力大，怕小李的肝功能不正常，讓小李來門診復查肝功能。小李已經服用恩替卡韋408天了，今天的肝功能檢查顯示總膽紅素18.5，谷丙轉氨酶30，谷草轉氨酶24， 白蛋白 39.4克， 谷氨酰轉肽酶 18 ，鹼性磷酸酶 164，總膽汁酸 9.6。肝功能檢查完全正常，作為主治醫師，我由衷地替小李感到高興。HBeAg定量也在緩慢降低，本次檢查是67 S/CO（小於1為陰性）.
今天是2014年1月20日，小李放寒假了，在媽媽的陪同下來復查，小李腼腆依舊，見到我只是裂嘴笑笑，很少主動說話。小李已經服用恩替卡韋治療513天了，小李本次的檢查結果如下：總膽紅素 15.5 ，谷丙轉氨酶 41，谷草轉氨酶 26， 白蛋白 38克， 谷氨酰轉肽酶 17 ，鹼性磷酸酶 171（偏高），總膽汁酸 5.3。HBeAg定量是57.50 S/CO （三個月前是67 ）HBVDNA 定量 121 IU/毫升，這是最低的一次了，估計下一次檢查HBVDNA就可以低於檢測下限了。 尿素氮 3.35 肌酐 70 尿酸 360 血糖 5.11 B2 微球蛋白 1.8 尿常規 正常 ；血常規 WBC 4.3 淋巴比例 27.8 RBC 4.75 HGB 149 PLT 69（降低，參考值為100---300）甲胎蛋白 2.00 （參考值 0--7ng/ml) 。
2012年八月份小李在我們醫院的彩超檢查結果是早期肝硬化，脾髒腫大，如今經過513天恩替卡韋的治療後HBVDNA接近檢測下限，HBeAg定量也是不斷下降：抗病毒之初是404 S/CO ，穩步下降為352, 234，170 ， 76 ， 67 ，57.50 S/CO ，可謂抗病毒治療的療效顯著！今天（2014年1月20日）彩超檢查結果也是令人高興的：肝髒回聲偏強，光點偏密，門靜脈 1.2 厘米，脾髒厚度 3.8厘米，由於小李年輕，從彩超檢查結果的前後對比來看，513天的恩替卡韋治療已經明顯逆轉了他的早期肝硬化。本次彩超提示他的膽囊壁增厚，達到0.6厘米，我考慮小李有慢性膽囊炎，建議其服用消炎利膽的中藥湯劑。
今天是2014年4月7日，小李在爸爸陪同下來做檢查。小李又長高了，腼腆依舊，也許是上高一了，學習壓力大，小李似乎瘦了一些。小李已經服用恩替卡韋589天了。彩超是我們醫院董主任做的，我告訴董主任小李曾經患過重型肝炎，曾經診斷為肝硬化。董主任仔仔細細做完彩超後感慨地說：肝髒的彩超檢查基本正常，門靜脈 1.1厘米，脾髒厚度 3.7厘米，完全看不出有肝硬化的跡象。抗病毒治療真是神奇！
更為可喜的是，經過近600天持續不斷地抗病毒治療，小李的HBVDNA定量第一次小於100了！小李服藥之初的HBVDNA定量是十的六次方，35天後下降為四次方，三個月後為三次方，半年後降為二次方，病毒量下降為二次方後似乎被施了定身術，一直維持了420天，本次終於低於100了！！小李本次的HBeAg定量是57.17 S/CO ，肝功能檢查中除了鹼性磷酸酶略高外，(骨骼的生長發育所致），其余全部正常。作為主治醫生，我由衷地替小李高興，我希望他的HBVDNA能夠持續低於檢測下限，HBeAg定量持續下降。小李還年輕，只要堅持長期服用恩替卡韋，只要不耐藥，他遲早會轉成小三陽的，轉成小三陽以後再鞏固治療5年以上，甚至鞏固治療十年以上，是可以考慮停藥觀察的，絕不會終身服藥。退一步來說，即使終身服藥，也比肝硬化一步步進展要好一萬倍！
今天是2014年8月27日，小李服用恩替卡韋已經732天了，在媽媽的陪同下來復查。小李利用暑期時間到上海做了一次全面的檢查，肝功能、腎功能、血常規、甲胎蛋白等檢查完全正常，這次檢查發現HBVDNA定量是十的三次方，上海專家認為可能是發生恩替卡韋耐藥了，建議做一次耐藥位點檢查，結果還沒有出來。小李服藥是規律的，藥品一直是在我們醫院購買，小李沒有飲酒，沒有使用損傷免疫力的藥物比如激素類，小李既往也沒有使用過拉米夫定或者替比夫定等藥物，而且使用恩替卡韋後病毒量一直在穩步下降，所以我認為小李發生恩替卡韋耐藥的概率極低，最大的可能是檢測誤差或者病毒量的自然波動，再復查一次HBVDNA定量就是了。小李在我們醫院做的HBVDNA定量結果出來了，是陰性的，HBVDNA定量小於100IU/ml,小李並沒有發生耐藥，上海的檢測結果是錯誤的。我建議小李堅持服用國產恩替卡韋治療，以後每半年復查一次肝功能、HBVDNA、E抗原和S抗原、AFP及彩超等。小李服藥之初的病毒量是十的六次方，E抗原定量是404，堅持服用恩替卡韋以後已經有連續兩次HBVDNA定量轉陰了，而且E抗原定量逐步穩定下降，現在是57，所以我認為只要小李堅持規范服用恩替卡韋，以後不會出現耐藥現象。
今天是2015年2月6日，小李服用恩替卡韋已經895天了，利用寒假期間來復查。肝髒的彩超檢查基本正常，門靜脈 1.1厘米，脾髒厚度 3.5厘米，完全看不出有肝硬化的跡象。肝功能檢查很正常，唯獨鹼性磷酸酶偏高，這是小李在長個子造成的，是生理現象。HBVDNA已經連續三次低於檢測下限了，本次的E抗原定量仍然在穩步下降，現在是38，半年前是57.小李的自我感覺很好，服用了895天的恩替卡韋，沒有任何不良反應。恩替卡韋的廣泛使用，的確是改變了慢性乙肝患者的命運！
