病歷摘要
女性患者，30歲，因“發熱10天，乏力、納差、惡心、嘔吐、鞏膜黃染、尿黃，進行性加重1周，停經13周”於4月3日入院治療。10天前無明顯誘因出現發熱、輕度畏寒，無寒戰，體溫最高達40℃，伴輕度頭痛，無咳嗽、咯痰，無腹痛、腹瀉。當地醫院擬診“上呼吸道感染”，給予補液、對症處理後2天體溫恢復正常，但繼之出現乏力、納差、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，約5次/日，其後出現鞏膜黃染，尿黃如濃茶，予“保肝、護胃”治療後無明顯緩解，鞏膜黃染、尿黃呈進行性加重，為進一步診治來院。
患者發病以來食欲差，夜間睡眠尚可，大便正常。患者末次月經為1月26日，停經後於婦科B超檢查提示宮內早孕。
患者神志清，精神差。皮膚、鞏膜重度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，撲翼樣震顫陰性。全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺聽診無異常。心率98次/分，律齊。腹部膨隆，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。TB280μmol/L，DB197μmol/L，ALT624U/L，白蛋白32g/L，HBsAb陽性，血清HEV-IgM抗體陽性，PT27.2s，PTA23.2%，腹部超聲示少量腹水。診斷：急性肝功能衰竭，早期，戊肝;早孕。
入院後予輸注血漿、白蛋白支持治療;予還原型谷胱苷肽、腺苷蛋氨酸、促肝細胞生長素等保肝、退黃。1周後患者消化道症狀無明顯緩解，鞏膜黃染、尿黃持續加重，TB323μmol/L、PT28s，反復與患者家屬溝通，交代終止妊娠的必要性，繼續予維生素K1、新鮮血漿輸注改善凝血功能，5天後轉至婦產科行終止妊娠手術，術後患者病情明顯緩解，繼續保肝、退黃和對症治療，術後2周TB33μmol/L，DB16μmol/L，ALT43U/L，白蛋白38g/L，凝血酶原時間14.3s。
點評
HEV感染對於妊娠女性，尤其是對妊娠晚期女性的威脅極大，約1/3孕晚期感染HEV的孕婦可發展為重型肝炎，病死率可高達20%以上(表)。我國屬戊肝高流行區，曾發生多次戊肝流行。1986-1988年我國新疆南部地區發生戊肝大流行，在死亡的707例患者中，414例為孕婦。
妊娠女性感染HEV易重症化，其機制與機體免疫改變和HEV復制活躍有關。孕期的特殊激素分泌環境使得妊娠女性體內的CD4+T淋巴細胞受到抑制，CD8+T淋巴細胞明顯活躍，病毒復制水平升高，其介導的免疫損傷嚴重，最終導致肝衰竭發生。印度學者發現，在HEV感染所致暴發性肝功能衰竭患者中，妊娠女性的抗-HEV陽性率(76%)和HEVRNA檢出率(56%)顯著高於非妊娠女性，前者CD4+T淋巴細胞計數顯著下降、CD8+T淋巴細胞計數上升，血液雌激素、黃體酮、人絨毛膜促性腺激素水平顯著升高，患者病死率顯著升高，提示細胞免疫功能減退、類固醇激素高水平促進了HEV復制和表達，可能是妊娠女性感染HEV後病情較重、預後不佳的原因。另有研究證實，妊娠女性HEV的病毒載量顯著高於非妊娠女性，妊娠可能是促進HEV病毒復制的危險因素。進展為暴發性肝功能衰竭的妊娠女性HEV病毒載量也顯著高於僅表現為急性病毒性肝炎者，提示HEV病毒載量與病情的嚴重程度有關。HEV感染的女性還可垂直傳染HEV給其後代，使新生兒死亡率顯著升高。
妊娠合並戊肝治療比較困難，需要詳細評估疾病狀況、權衡利弊，與患者及家屬及時溝通，果斷制定治療策略，以確保患者生命安全為首要目標。必要時可在確切保肝措施下終止妊娠。對於妊娠合並重型戊肝患者，維持內環境穩定尤為重要，臨床應密切監測患者生命體征和肝腎功能，加強支持治療，補充熱量、蛋白質、電解質及凝血因子，積極防治肝性腦病、肝腎綜合征、彌散性血管內凝血、機會性感染等並發症，改善預後。早發現、早診斷、早期合理治療是降低孕婦戊肝重症化和病死率的主要措施。
