病歷摘要
男性患者，38歲，因“乙肝病毒表面抗原(HBsAg)陽性10年，鞏膜黃染、尿黃進行性加重2周”入院。患者10年前體檢時發現HBsAg陽性，肝功正常，乙型肝炎e抗原(HBeAg)狀態及乙肝病毒(HBV)DNA載量不詳，未予治療及監測。
患者2周前無明顯誘因出現乏力、食欲不振、腹脹不適、尿黃、鞏膜黃染，伴全身酸痛不適，偶有畏寒發熱。自行口服“感冒藥”，繼出現尿黃呈濃茶色，當地醫院診斷為“慢性乙肝，重度”，經予退黃、護肝等治療後，患者畏寒、發熱症狀消失，食欲較前稍好轉，但尿黃、鞏膜黃染等症狀進行性加重，為進一步診治來院。
患者就診時無畏寒、發熱、盜汗，無腹痛、嗳氣、返酸，食欲欠佳，夜間睡眠尚可，大便正常。母親及姐姐為“乙肝”患者。患者經常在外就餐，無長期大量飲酒史。既往有“十二指腸球部潰瘍”病史，否認食物及藥物過敏史。
患者神清，精神疲倦，全身皮膚及鞏膜重度黃染，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及，顏面無浮腫。雙肺呼吸音清，未聞及干濕音。心率78次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛，墨菲征陰性。肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，肝區輕叩擊痛，雙腎區叩擊痛陰性，腸鳴音4次/分。雙下肢無浮腫。總膽紅素(TB)381μmol/L，直接膽紅素(DB)312μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)244U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)176U/L，白蛋白30g/L，球蛋白31g/L，HBsAg陽性、乙肝病毒e抗體(HBeAb)陽性、乙肝病毒核心抗體(HBcAb)陽性，HBeAg陰性，HBVDNA3.5×106copies/ml，抗甲肝病毒抗體及抗丙肝病毒抗體均陰性，抗戊型肝炎病毒(HEV)-IgM陽性，抗HEV-IgG陽性。凝血酶原時間(PT)21.3s，凝血酶原活動度(PTA)33%。腹部B超未及明顯異常。診斷：慢加急性肝功能衰竭，早期;HBV合並HEV感染。
入院後予還原型谷胱甘肽、甘草酸二铵、腺苷蛋氨酸等保肝、降酶、退黃治療，予前列地爾改善微循環，予促肝細胞生長素，補充白蛋白及新鮮血漿，予恩替卡韋抗病毒治療。治療過程中患者先後出現腹腔積液及自發性細菌性腹膜炎，予積極抗感染、利尿支持治療。患者入院治療3周後黃疸開始消退，70余天後肝功能恢復正常出院。半年後隨訪，患者抗HEV-IgM轉陰，肝功能持續正常，HBVDNA低於檢測下限。
點評
該病例為HBV合並HEV感染致慢加急性肝衰竭，表現為起病急、病情重、進展快、病程長，在臨床實踐中並不少見。我國是HBV和HEV感染的高流行區，中國疾病預防控制中心(CDC)2007年調查結果表明，HBsAg陽性率為5.84%，抗HEV-IgG的陽性率為17.66%。熊良仕等發現，HBV感染合並抗HEV-IgM陽性率為6.38%，印度學者2013年報告的HBV感染合並抗HEV-IgM陽性率為6.1%。
合並急性HEV感染是慢性乙肝病情加重的重要因素。研究顯示，合並急性戊肝組與單純HBV感染組臨床表現類似，表現為乏力納差、鞏膜黃染、尿黃、腹脹等，但合並急性戊肝組肝功能、PT等指標要明顯差於單純HBV感染組，合並HEV急性感染易導致慢性乙肝病情加重，易發生重型肝炎，病死率升高。然而，有學者報告HBV重型肝炎合並HEV急性感染與單純HBV重型肝炎在臨床表現及預後上無顯著差異，HBV合並HEV感染一旦進展至重型肝炎，其肝損傷機制可能與單純HBV感染重型肝炎相似，隨著HEV的清除，其對機體的影響逐漸減弱，預後更多取決於慢性乙肝感染的病情轉歸。
合並HEV急性感染導致慢性乙肝重症化的機制仍不清楚。乙型肝炎患者在原有慢性肝損害的情況下，肝炎病毒可能通過病毒直接破壞及誘發免疫反應造成肝細胞損傷，使肝髒再次遭受累加性損傷，造成肝細胞廣泛受損，膽紅素酯化和分泌障礙加重，肝內毛細膽管損害加劇，膽紅素排洩嚴重障礙，肝髒損害更重，使原有的病情明顯加重，誘發急慢性重型肝炎的發生。細胞免疫反應在很大程度上介入了上述過程，介導肝細胞損傷與壞死，造成原有肝髒炎症再次活躍和擴散，肝細胞炎性壞死和再生反復發生，引發多種嚴重並發症的形成。疾病一旦進展至重型肝炎，其預後主要取決於肝細胞變性壞死的程度及速度、各種毒性物質對機體的影響和殘留肝細胞的再生能力。重型肝炎的病死率極高，所以針對合並感染者，臨床重在密切觀察並采取更積極的治療措施，改善治療效果以降低肝衰竭的發生率。
戊肝主要經糞口傳播(特別是飲用污染水源)。伴隨戊肝流行上升趨勢，臨床應加強對乙肝患者宣傳戊肝傳播途經，避免接觸污染的水源和食物，有效預防合並感染。同時，臨床若發現乙肝(特別是乙肝肝硬化)患者臨床病情突然加重或出現其他急性症狀，如發熱等，應注意排除合並戊肝的可能，以期及早診斷和及時處理，避免患者病情加重，提高救治成功率。
