自1963年Starzl施行首例臨床原位肝移植，經過40余年幾次跨時代的發展，肝移植從稚嫩走向成熟，成為治療終末期肝膽疾病最有效的手段。肝移植手術術式的定型、完善，良性肝病術後中長期生存率的穩定提升及長期隨訪管理制度的建立，標志著肝移植時代的到來。作為一種新的日臻成熟的外科手術方式，肝移植不但拓展了肝膽外科的治療手段，為許多終末期肝膽疾病提供了一種行之有效的治療措施，更開闊了肝膽外科醫生的視野，同時肝移植手術的突破也為後器官時代亦即克隆器官的應用奠定了技術基礎。在肝移植時代，部分肝膽外科疾病的傳統治療理念和策略也正相應悄然變換，因此一些的傳統治療觀念有必要及時刷新，外科醫生在治療手段的選擇上更需有全局、長遠的意識，以順應肝移植時代的發展。本文從肝髒疾病、膽道疾病及常見的門脈高壓症等方面對現在的治療格局的改變做一簡單評述。
一、肝移植時代肝髒外科疾病治療策略的選擇
肝移植治療肝髒外科疾病的熱點和爭論主要聚焦在原發性肝癌的處理上，肝癌肝移植也歷經了適應症→禁忌症→相對適應症的變遷，為了確保將有限的供體用於相對預後較好的肝癌患者，國外先後制定了選擇病例的Milan、UCSF、Pittsburgh標准。我國是肝炎、肝癌大國，如果嚴格地執行上述任一標准都將會使部分其實可以行肝移植手術的患者喪失肝移植機會，因此結合我國國情肝移植治療肝癌的空間可以相對擴展。對於肝功能失代償的小肝癌病人首選肝移植治療已成為共識，而有大血管侵犯或遠處轉移的肝癌毋容置疑地作為絕對禁忌症亦得到廣泛認同，但對於肝功良好的小肝癌及大小超出上述標准伴有肝硬化的大肝癌，在治療手段的選擇尚存爭議。我們建議選擇治療手段時需要考慮以下因素：
（1）患者家庭的經濟承受能力肝移植手術及術後免疫藥物的費用目前對於中國普通家庭來說都是非常高昂的支出，相較肝切除貴出很多，不主張用於經濟狀況緊張的患者；
（2）術後是否有相對便利的隨訪條件方便定期復查和就診；
（3）患者的具體病情及發展情況。
另外對於一些良性腫瘤如海綿狀血管瘤、血管內皮瘤等當累及范圍較大或呈多中心生長且症狀嚴重影響日常生活甚至危及生命通過常規肝外科手術或藥物治療無效時，亦可考慮進行肝移植。我們中心就先後為2例符合上述條件肝髒巨大、多發的海綿狀血管瘤患者成功施行了肝移植，其中1例為亞洲首次報道，術後生存質量均良好。
二、肝移植時代膽道外科疾病治療策略的變遷
膽道疾病歸入肝移植適應證有下列各類疾病:先天性膽道閉鎖、易惡變的膽道疾病、膽道惡性疾病、原發性膽汁性肝硬化和繼發性膽汁性肝硬化。終末期膽病是指膽道良性疾病，在後期引起彌漫性肝髒與膽道系統的不可恢復的改變，若無有效處理，病人不久將死於肝膽衰竭，常見的病因如彌漫性肝內膽管結石、膽管狹窄、原發性硬化性膽管炎、損傷性膽管後期狹窄、廣泛的繼發性膽管硬化症、彌漫性肝內膽管囊腫及感染等。既往對終末期膽病多考慮手術治療，然無效的外科手術不但會使病情進一步惡化，同時還會增加今後行原位肝移植手術的難度，因此當今膽道外科醫生不但需要考慮如何保護和促進肝代償機制，避免膽道疾病走向終末期，同時更要意識到在終末期膽道病常規手術的作用和局限，減少無效的外科手術操作，為終末期膽病所需施行的肝移植手術留有余地。
肝門部膽管癌由於肝內轉移，生長緩慢，肝外轉移較晚的特點，在供體和經濟條件允許的情況下也可選擇性地考慮行肝移植術。
三、肝移植時代門靜脈高壓症的處理
過去斷流手術和分流手術是治療門靜脈高壓症食管胃底靜脈曲張出血的傳統手術方法，它可以暫時緩解症狀但無法根治疾病。在肝移植時代，斷流手術和分流手術後再次接受肝移植治療的病人愈來愈多，因此應對傳統手術的選擇和實施上應給予重新考慮。
各種斷流手術可能造成腹腔內廣泛粘連以及脾靜脈、門靜脈血栓形成，門腔分流手術會破壞門靜脈、下腔靜脈的完整性，使日後肝移植手術難度增加因此不再推崇。為了便於以後的肝移植，如采用分流術應選擇遠端脾腎分流或腸靜脈腔靜脈分流術式，以減少對肝門部位的干擾。經頸靜脈肝內門靜脈體靜脈分流（TIPS）做為一種特殊的手術方法對食管靜脈曲張出血以及其並發症如頑固性腹水、肝腎綜合症和脾靜脈亢進的治療有良好效果且因其無需開腹為日後肝移植留下方便，因此可作為肝移植前的首選過渡措施。
盡管肝移植手術已經相對成熟，但仍有較大風險，且高額的治療費用使其成為其他內外科治療方法無效且病情危及患者生命時才采取的治療措施，但是從另一方面若患者全身情況極差的情況下才考慮行肝移植勢必增加手術的死亡率，因此在選擇恰當的治療手段和手術時機的時候不但需把握門靜脈高壓症行肝移植手術適應症和禁忌症，也需參考患者的經濟條件。
四、肝移植手術的成熟為常規肝膽外科手術的開展提供了新視角
隨著肝移植技術的日益成熟，受體外腎髒手術的啟示，國外曾開展了體外肝切除和自身肝移植手術及離體肝外科技術，來切除一般方法難以切除的腫瘤。國內董家鴻曾用全肝血液轉流及冷卻灌注下半離體肝髒切除術治療侵及下腔靜脈及右肝靜脈的肝細胞癌，都不同程度借助了肝移植手術的部分技巧，對於一些位置特殊且不伴肝硬化的小肝癌患者亦可考慮，避免了肝移植手術，但遠期療效如何尚待觀察。
肝移植手術作為肝膽外科的一項高端技術，是諸多終末期肝膽疾病唯一的有效治療手段，它的成熟為傳統的肝膽外科疾病的治療方案提供了一種新的選擇，一些疾病的治療觀念和策略也相應作出了改變，作為肝膽外科醫生，充分正確認識肝移植在肝膽外科疾病中的地位，既不要一味盲從，亦不要因為對它了解不夠而使部分病人喪失肝移植機會。在肝移植時代，針對每一不同的患者，權衡利弊，冷靜合理地對傳統手術和肝移植手術作出相對正確選擇顯得尤為重要。
