誤區之一：耐藥了，前面的治療全白費了，還不如不治。
一位患者來信說，5年前他因乙型肝炎，肝功能異常，服用抗病毒藥物治療，開始用阿德福韋，後來改用替比夫定。近來發現耐藥，轉氨酶再次升高。他說：耐藥了，轉氨酶又回到了5年前未開始治療時的水平，HBVDNA也反彈了，前面的治療全白費了，還不如不治。
乙肝病毒感染是肝硬化和肝癌發生的危險因素。從慢性乙型肝炎的發展規律來看，反復炎症壞死所帶來的直接危害就是肝髒纖維化和肝功能失代償，間接危害是有可能因肝細胞過度增生發生基因突變，導致肝癌發生。慢性乙肝患者如果不治療，5年內有12%～25%可能發展為肝硬化。肝硬化的患者如果再不治療，5年內有20%～23%可能發展為肝衰竭，需要肝移植；有6%～15%發生肝細胞癌變。2003年，一共50多位患者參加了我們醫院的一項恩替卡韋和拉米夫定治療慢性乙型肝炎對照的臨床試驗。有一位患者因為害怕SARS傳染，不敢到我們醫院取藥，剛剛加入試驗就自動退出。5年以後，除了這位退出臨床試驗的患者，其他患者無論其開始治療的藥物是拉米夫定或恩替卡韋，也無論其後來是否發生耐藥，健康狀況都很好。只有這位退出臨床試驗的患者患了肝硬化，最後還是服用恩替卡韋治療。
誤區之二：治療多年最終還是耐藥，吃到何時到頭呀！
一位患者因為耐藥，對抗病毒治療失去信心，認為乙肝永遠治不好了，對乙肝的治療失去信心。他對治療產生了厭煩情緒，吃藥的依從性差了，而且產生了停藥不治的想法。他對我說：治療多年最終還是耐藥，吃到何時到頭呀！
目前已經很清楚，在抗病毒治療後，乙肝病毒復制得到了抑制，肝功能改善，病情的進展就可以控制。在全球大規模的研究中，經過抗病毒治療的患者肝硬化、肝功能失代償和肝癌的風險都明顯低於沒有經過抗病毒治療的患者。因此在這一段的治療中，病人肯定是受益的，而且也為病人的進一步治療贏得了時間和時機。
我給他舉了一個例子，告訴他抗病毒治療給廣大乙肝患者帶來的益處。我說：你知道在上個世紀沒有抗病毒治療以前我們醫院的情況嗎？那時候，我們醫院有8個病區，都收肝炎病人，每個病區床位總是很滿，住院常常需要排隊，甚至要“走後門”。病房裡的病人都很重，許多乙肝患者住院時都已經發展到肝硬化、肝衰竭了，還有許多乙肝患者三天兩頭地需要在我們醫院住院治療，成了我們醫院的“常客”。現在有了抗病毒藥物，以前的許多“常客”已經不見了，重症肝炎患者也很難見到了。絕大多數患者只要按時服藥就可以正常生活和工作，幾乎不會到我們醫院住院治療了。我們醫院的肝炎病床減少了一半，床位常常空著。為了收入，醫生到處找病人住院，醫院也不得不改成綜合醫院。這就是抗病毒治療給患者帶來的益處。
耐藥並不可怕，可怕的是對治療失去信心。耐藥後，只要換用其他有效的抗病毒治療藥物繼續治療，病毒則再次被抑制，肝功能很快又會恢復正常。我的許多治療成功停藥的病人都是以前曾經對拉米夫定耐藥的患者，有些甚至達到了表面抗原的陰轉。
誤區之三：耐藥就換治療藥物，以後會不會無藥可治？等實在不行了再換藥吧！
有一位患者服用替比夫定生育，生育後發生耐藥，HBVDNA反彈從檢測不到反彈到10的4次方，她給我來信，我勸她加用阿德福韋治療。幾個月後她來信說，她沒有加藥，還是吃的替比夫定。因為她想，耐藥就換治療藥物，以後會不會無藥可治？等實在不行了再換藥吧！
從病毒變異到臨床耐藥是一個逐漸發生的過程。為了准確地反映這種從病毒變異到臨床耐藥的過程，醫生們把病毒變異後的耐藥分為基因耐藥、病毒學耐藥和臨床耐藥三個階段。“基因耐藥”是指在抗病毒治療過程中體內乙肝病毒基因組產生了變異，形成新的耐藥性病毒基因序列，但這種耐藥病毒株在體內的量很少，還沒有形成“氣候”，只能通過病毒基因的檢測查到變異病毒株；“病毒學耐藥”是指在基因耐藥的基礎上繼續發展，變異病毒株逐漸增多，由於它們的復制，使血中HBVDNA水平反彈，一般在(1×103)～(1×106)拷貝/毫升之間，還沒有造成肝功能異常和明顯的肝髒組織學損傷；病毒學耐藥繼續發展，HBVDNA水平上升至1×106拷貝/毫升以上，最終出現肝功能異常、肝髒組織學損傷，即發展到“臨床耐藥”階段。
對於拉米夫定耐藥後的治療，意大利的醫生早在幾年前就有一個非常著名的研究。他們把病人分成兩組，第一組病人在病毒學耐藥階段早期更換治療方案(改用阿德福韋酯單一治療或用拉米夫定和阿德福韋酯聯合治療)，第二組病人在發現耐藥後繼續用拉米夫定治療，直到發展為“臨床耐藥”階段才改變治療方案。結果發現：第一組病人中，改用阿德福韋酯單一治療或用拉米夫定和阿德福韋酯聯合治療的結果相差無幾；而第二組病人則不同，阿德福韋酯單藥治療的病人只有38%達到了病毒學應答，拉米夫定+阿德福韋聯合治療的病人有81%達到了病毒學應答。說明耐藥後改變治療方案越早療效越好，用藥越少。因此，發現耐藥後應及時改用其他有效的抗病毒藥物治療。
誤區之四：耐藥後治療常常需要聯合治療，這樣吃藥越吃越多，能不能單獨使用恩替卡韋？
一位患者在拉米夫定耐藥後到醫院請教醫生。醫生建議他加用阿德福韋聯合治療。他不願意吃兩種藥物，只用阿德福韋一種藥物治療。結果療效欠佳。只好聽從醫生的建議，選擇拉米夫定+阿德福韋聯合治療。但他總認為這樣治療吃藥越來越多，可能會增加不良反應，又聽說恩替卡韋抗病毒作用強，耐藥率低。他認為醫生不給他用“好”藥，來信問我，能不用改用恩替卡韋單藥治療？
耐藥後的治療藥物選擇主要根據藥物間有無相同的乙肝病毒耐藥位點來決定。由於阿德福韋與恩替卡韋的耐藥位點不同，在阿德福韋耐藥後，可以選擇改用恩替卡韋單藥治療。拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋有相同的病毒耐藥位點。在拉米夫定和替比夫定耐藥後，盡管恩替卡韋的抗病毒作用較強，耐藥率較低，但改用恩替卡韋單藥治療後，即使劑量加倍，5年後仍有40%的患者再次發生耐藥。因此，醫生往往在拉米夫定或替比夫定耐藥後選擇使用阿德福韋，但由於阿德福韋抗病毒作用較弱，所以常常采用原來的藥物加阿德福韋聯合治療。替諾福韋在我國上市後則可以改變這種情況，因為替諾福韋的抗病毒作用較強，且與拉米夫定、替比夫定無相同的耐藥位點，在拉米夫定或替比夫定耐藥後可以改用替諾福韋單藥治療。
