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丙肝的原因,是什麼引起的?

  (一)病因

  傳播途徑類似乙型肝炎,但由於體液中HCV含量較少,且為RNA病毒,外界抵抗力較低,其傳播方式較乙型肝炎局限,傳染力也較乙肝病毒為弱。主要通過腸道外途徑傳播。

  (1)輸血及血制品傳播:曾是最主要的傳播途徑,在20世紀80年代後期至90年代中期,輸血後肝炎70%以上是丙型肝炎。隨著篩查方法的改善,此傳播方式已得到明顯控制,但抗HCV陰性的HCV攜帶

  供血員尚不能篩除,輸血仍有傳播丙型肝炎的可能,特別是反復輸血、血制品者。

  (2)注射、針刺、器官移植、血液透析傳播:國內報道80%以上靜脈毒瘾者為抗HCV陽性。血液透析者及骨髓移植者亦是高危人群。

  (3)生活密切接觸傳播:散發的HCV感染者中約40%無明顯的輸血及血制品、注射史,稱為社區獲得性,其中的大部分由生活密切接觸傳播。

  (4)性傳播:精液和唾液中存在HCV,性接觸傳播不容忽視。多個性伴侶及同性戀者屬高危人群。

  (5)母嬰傳播:母親為HCV感染者的嬰兒,感染HCV的幾率約10%。

  急性丙肝丙肝慢性率達50%左右。急性丙肝主要分2型:

  (1)急性黃疸型丙肝:丙肝起病相對較緩,僅部分丙肝患者有發熱症狀。少數丙肝症狀以頭痛、發熱、四肢酸痛等為主,類似感冒。此型丙肝症狀主要有全身乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區痛、尿色加深等,肝功能改變主要為ALT升高。隨著病情發展,丙肝患者自覺症狀好轉,發熱消退,但隨後出現黃疸症狀。部分丙肝患者可有一過性糞色變淺、皮膚搔癢、心動徐緩等梗阻性黃疸表現。體征伴有肝大、壓痛及叩痛,部分病例有輕度脾大。肝功能檢查ALT和膽紅素升高,尿膽紅素陽性。病情持續發展,丙肝症狀逐漸消失,黃疸消退,肝、脾回縮,肝功能逐漸恢復正常。

  (2)急性無黃疸型丙肝:此型丙肝除無黃疸外,其他臨床表現與黃疸型丙肝相似。相比之下,黃疸型起病更隱匿,丙肝症狀輕,主要為全身乏力,食欲下降,惡心、腹脹,肝區痛,肝大,有輕壓痛及叩痛等。有些丙肝病例無明顯症狀,易被忽視。實際上無黃疸型丙肝發病率遠高於黃疸型丙肝,無黃疸型占2/3之上。急性丙肝症狀同樣比急性甲肝和乙肝症狀輕微,甚至無明顯症狀。多數丙肝病例無發熱,血清ALT呈輕中度升高即使是急性黃疸型病例,血清總膽紅素一般不超過52umol/L。

  (二)發病原因

  HCV是經血源性傳播的一類肝炎病毒。1989年美國的Chiron公司應用分子克隆技術率先將(HCV) cDNA克隆成功。HCV是用分子生物學技術發現的第一個人類病毒。HCV屬披膜病毒科,其生物性狀,基因結構與黃病毒、瘟病毒近似。目前已確認HCV為含有脂質外殼的球形顆粒,直徑30~60nm。HCV基因組是一長的正鏈、單股RNA,長約9.5Kb。HCV基因組有一大的編碼3010或3011個氨基酸的多元蛋白的開放閱讀框架(ORF)。編碼的多元蛋白體與黃病毒有明顯的共同結構:含結構蛋白(包括核心蛋白和包膜蛋白)和非結構蛋白(NS1-NS5)。

  HCV是RNA病毒,較易變異,不同地區的分離株只有68.1%~91.8%的核苷酸相同,根據HCV的基因序列差異可分成不同的基因型。目前HCV基因分型尚無統一標准、統一方法。Okamoto將HCV分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四個基因型,按其分型,大部分北美、歐洲HCV株屬Ⅰ型。日本主要為Ⅱ型,亦有Ⅲ型及Ⅳ型。我國據王宇報道,北方城市以Ⅱ、Ⅲ型為主,南方城市則90%以上為Ⅱ型。

  (三)發病機制

  1.HCV感染的直接致病作用 許多研究顯示HCV感染者肝組織炎症嚴重程度與其病毒血症有關。慢性丙型肝炎患者肝組織炎症嚴重程度與肝細胞內HCV RNA水平的相關性比其與血清HCV RNA水平的相關性更強。使用干擾素治療後,隨血清中HCV RNA含量的減少,其血清中ALT水平也逐漸下降,以上結果提示HCV可能存在直接致病作用。然而,免疫組化研究未能充分證明肝組織HCV抗原的表達與肝病炎症活動有關。Groff等研究發現,肝細胞HCV抗原的存在並不表示肝細胞內一定存在。HCV顆粒,肝病炎症活動不一定與肝細胞HCV抗原表達有關,而肝組織炎症與肝細胞內HCV病毒顆粒的存在相關,也說明HCV具有直接細胞致病作用。HCV的直接致病作用推測可能與HCV在肝細胞內復制,引起肝細胞結構和功能改變,或干擾肝細胞內蛋白合成造成肝細胞變性和壞死有關,HCV無症狀攜帶狀態的存在,似乎暗示HCV無直接致病作用。但最近報告絕大多數ALT持續正常的“慢性HCV攜帶者”肝組織存在不同程度的病變和炎症,其肝組織炎症損傷程度與HCV復制水平有關,說明無症狀攜帶狀態較少見,並進一步支持HCV具有直接致病作用。

  2.細胞介導的免疫性損傷可能是HCV致肝髒病變的主要原因 丙型肝炎肝組織病理學的重要特征之一是匯管區淋巴細胞集聚,有時可形成淋巴濾泡,對比研究認為較乙型肝炎明顯,淋巴細胞浸潤無疑與免疫反應有關。一些學者證明慢性丙型肝炎中浸潤的淋巴細胞主要是CD8+胞,其中許多有活動性表位(epitope),顯示為激活狀態。電鏡下觀察到淋巴細胞與肝細胞密切接觸,提示它對肝細胞的毒性損傷。Mondelli等體外試驗證實慢性非甲非乙型肝炎的細胞毒性T細胞對自體肝細胞的毒性增高。在慢性丙型肝炎,細胞毒作用主要由T細胞所致。相反,在自身免疫性肝炎患者,免疫效應細胞僅限於非T淋巴細胞。慢性HBV感染中,非T和T淋巴細胞都參與肝細胞損傷作用。HCV特異抗原能激活CD8+和CD56+細胞,提示CD56+細胞在慢性丙型肝炎發病機制中也起重要作用。慢性丙型肝炎患者肝內T細胞能識別HCV的C蛋白、E1和E2/NS1蛋白的多個抗原決定簇,這種識別受HLA-I類限制,也說明Tc細胞在慢性丙型肝炎發病機制中起一定作用。另有研究表明,絕大多數慢性HCV感染者外周血和肝組織內受HLA-Ⅱ類分子限制的CD4+細胞(TH-1細胞)能攻擊HCV特異的免疫抗原決定簇,CD4+細胞對HCV核心抗原的反應與肝髒炎症活動有關,TH-1細胞在慢性丙型肝炎中起關鍵作用。HCV特異的TH細胞表面抗原決定簇能增強Tc細胞對HCV抗原的特異反應,提示TH細胞能協助和增強Tc細胞攻擊破壞HCV感染的肝細胞。

  HCV RNA的E1、E2/NS為高變區,在體內很容易發生變異,並可導致HCV感染者肝細胞膜的靶抗原(E1、E2/NS蛋白)決定簇的改變,Tc細胞就會再次識別新出現的抗原決定簇,並攻擊破壞肝細胞,這就是HCV RNA變異率越高,其肝組織炎症越嚴重的原因。也說明免疫介導機制在慢性HCV感染者肝細胞損傷中起重要作用。

  3.自身免疫HCV感染者常伴有以下特征 ①非特異性免疫障礙,例如混合性冷凝球蛋白血症、干燥綜合征和甲狀腺炎等;②血清中可檢出非特異性自身抗體,如類風濕因子、抗核抗體和抗平滑肌抗體;③部分Ⅱ型自身免疫性肝炎[抗肝腎微粒體Ⅰ型抗體(抗C-LKM-1抗體)陽性]可出現抗-HCV陽性;④可出現抗-GOR;⑤肝髒組織學改變與自身免疫性肝病相似,故人們推測HCV感染的發病機制可能有自身免疫因素參與。但抗-HCV、抗-LKM-1和抗-GOR三者的關系,及其致病意義等均有待進一步研究。

  4.細胞凋亡在丙型肝炎發病機制中的意義細胞凋亡是由細胞膜表面的Fas抗原所介導、Hiramats等證實Fas抗原在正常肝髒組織內無表達而在HCV感染時,Fas抗原多見於伴活動性病變的肝組織,特別是門匯區周圍。HCV感染者Fas抗原的表達與肝組織壞死及炎症程度、肝細胞HCV核心抗原的表達密切相關。說明Fas介導的細胞凋亡是HCV感染肝細胞死亡的形式之一。

  HCV感染的發病機制是復雜的,許多因素及其相互關系尚有待進一步研究和闡明。

  與其他類型肝炎相比,丙型肝炎具有其特征性病理改變,主要有以下幾點:①匯管區淋巴細胞團狀集聚和Poulsen-Christoffersen型膽管炎(膽管上皮細胞變性,周圍有大量淋巴細胞浸潤)是其重要特征,具診斷價值。②早期病例可見血窦炎性細胞浸潤,但不波及窦周圍的肝細胞是其區別急性乙型肝炎的重要所在。③肝細胞壞死較輕,范圍比較局限,而且出現較晚。④窦周及肝細胞間隙纖維化較乙型肝炎更為明顯,並且出現較早,這可能是更易發展為肝硬化的原因之一。⑤肝細胞脂肪變性多見,脂肪空泡可為大泡性或小泡性。⑥肝細胞嗜酸性變呈片狀,出現於非炎性反應區。

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