B超引導經皮肝穿射頻治療肝癌
中國實用外科雜志 2000年第11期第20卷 論著
作者：李席如 馬慶久 吳金生 高德明 趙柏山 卞玲 褚延魁 杜錫林
單位：第四軍醫大學唐都醫院普外科西安，710038
關鍵詞： 肝腫瘤；射頻治療；超聲引導
【摘 要】 目的 評估集束電極射頻(radiofrequency,RF)治療肝癌的臨床療效及適應證。方法 復習連續的250例肝癌病人經多彈頭射頻治療的臨床資料，比較治療前後瘤體內血供狀況、腫瘤大小、AFP值變化及病人自覺症狀的改善情況。結果 AFP值術後1周內下降者占50%，病人自覺症狀明顯改善。瘤體直徑＜5cm的肝癌，其術後1～6個月大部分瘤體血供消失，瘤體縮小，甚至消失。個別瘤體復發經再次射頻治療得到控制。直徑＞5cm的肝癌，配合以介入栓塞治療，多數瘤體縮小。繼發性肝癌，就瘤體而言，射頻治療術後大部分瘤體縮小得到控制。結論 B超引導下多彈頭射頻治療肝癌近期療效確切，而且滿意。
中圖分類號：R6文獻標識碼：A
文章編號：1005-2208(2000)11-0676-02
Percutaneous ultrasound guided radiofrequency ablation therapy for liver tumors.
Li xiru, Ma Qingjiu, Wu Jinsheng, et al.
（Department of General Surgery, Tangdu Hospital of the Forth Military Medical University, Xi’an 710038）
【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of ultrasonically guided radiofrequency (RF)thermal ablation of malignant hepatic tumors with a clustered electrodes.Methods Clinical records on 250 consecutive patients who underwent RF tissue ablation were analyzed. The vascular flow to tumor nodules, radiographic images, tumor size, clinical findings, and AFP value of before and after the procedure were compared.Results AFP value decreased in 50% of patients in a week after ablation. For tumors less than 5 cm in diameter, the vascular flow to tumor nodules disappeared, the tumors reduced in size or even diminished within 1 to 6 months after the procedure. The minority of recurrent tumors or new tumors were controlled by reablation. For tumors ＞5 cm in diameter, RF ablation of liver tumors was used in conjunction with transcatheter arterial chemoembolization, most tumors size reduced after the procedure.For liver metastases in so far as tumor nodule,most tumor nodules reduced in size after RF ablation.Conclusion Ultrasound guided RF thermal ablation may be an effective, safe, minimally invasive technique for treating malignant hepatic tumors.
【Key words】 Liver neoplasms Radiofrequency ablation Ultrasonography, guidance
肝癌早期症狀無特異性，手術切除率低，術後復發率高。多數病人一經發現已屬中晚期且伴有顯著肝硬化，不能承受肝切除，宜以綜合性治療為主。近年，在眾多的姑息療法中射頻治療肝癌已成為新的熱點［1］。我院自1999年5月開展B超引導下多彈頭射頻治療肝癌以來，已收治肝癌病人250例。現總結報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
1999年5～12月在我院肝病中心接受集束電極射頻治療的肝癌病人250例，男221例，女29例。年齡13～83歲。其中原發性肝癌224例；肝轉移癌26例，其中胃腸道轉移癌19例，乳腺癌肝轉移1例，小腸平滑肌肉瘤肝轉移1例，肺癌肝轉移4例，1例來源不明。有肝炎病史206例(占81%)，HBsAg(+)227例，血AFP＞20ng/L 142例。伴肝硬變者187例(占87%)，伴門靜脈癌栓27例，伴下腔靜脈癌栓2例。250例病人共356個腫塊，結節內徑＜5cm者65例，多結節型20例，結節內徑＞5cm者185例，多結節型48例，主瘤內徑1.1～15cm不等。入院前有介入治療史者87例，有酒精瘤體注射治療史者10例，肝功能Child A級163例，B級78例，C級9例。全組病例術前均經B超和CT/MR影像學檢查診斷為肝癌，術前肝穿活檢證實肝癌者為116例。
1.2 治療方法
B超探測肝癌部位，選擇穿刺點，超聲引導下將特制治療針經皮肝穿插入腫瘤內部，按下穿刺針尾端使多彈頭10枚電極從鞘針尖端呈“菊花樣”在腫瘤內彈開，將多彈頭治療針與RF-2000射頻發生器連接，開始射頻貫序治療，開始能量為20W,在10min內增加至90W。整個過程由計算機控制能量與阻抗的組合，隨著能量加大和治療時間的延長，阻抗亦逐漸上升，當阻抗由30Ω上升至270Ω時可見到阻抗上升的陡坡迅速達到999Ω，此時射頻治療機停止工作即完成一次治療。瘤體直徑＜5cm的病灶，可一次完成治療；瘤體直徑在5cm以上的病灶，可作多點射頻治療，或介入栓塞化療加瘤體酒精注射加射頻治療。所有病人於射頻治療後1周內作彩色B超檢查，如發現瘤體內有血流信號，應補作射頻或介入治療，至瘤體血流消失方可出院。出院後每月作一次彩色B超檢查，每3個月作一次CT檢查，如發現瘤體增大，出現新的病灶，或瘤體血供恢復，應重新安排治療。本組已隨訪1～6個月。
1.3 療效評定
采用WHO實體瘤客觀療效評定標准。
2 結果
本組250例，244例按計劃完成治療，220例得到隨訪。80%的病人術後自覺症狀(肝區痛、腹脹、食欲低下等)明顯改善，術後1周AFP下降者占50%(71/142)。(1)瘤體直徑＜5cm的肝癌，射頻術後30d,瘤體血供均消失，70%(42/60)的病人瘤體縮小30%以上，30%(18/60)瘤體無明顯變化。術後90d,89%(33/37)病人瘤體縮小達50%以上，其中6例瘤體接近消失，2例瘤體血供恢復且瘤體邊緣復發，2例出現新的病灶，補作射頻治療加介入栓塞。術後180d,90%(18/20)瘤體縮小50%以上，其中3例縮小成高密度鈣化點，2例於術後90d瘤體復發增大，補作射頻治療加介入栓塞。(2)瘤體直徑＞5cm的肝癌，射頻術後30d,瘤體血供消失占50%(68/136),血流減少占50%，瘤體縮小占30%(21/136),瘤體無明顯變化占70%(115/136)。術後90d,瘤體縮小占70%(63/90),其中30%(19/63)的病人瘤體縮小50%以上。術後180d,瘤體縮小占60%(30/50),其中16例病人瘤體縮小50%以上。(3)肝轉移癌，射頻術後30d,隨訪24例共60個瘤體，90%(54/60)瘤體血供消失，50%(30/60)瘤體縮小30%以上。術後90d,10例27個瘤體，90%(24/27)瘤體縮小30%以上，2例瘤體消失，3例出現新病灶。5例已到術後180d,1例死於原發病，1例於術後150d內發現新病灶，補作了射頻或介入治療，另3例瘤體均縮小50%以上。
3 討論
肝癌病人預後極差，能夠手術切除的小肝癌病人5年生存率不到50%。而我國肝癌病人一經發現多屬中晚期，且伴有顯著的肝硬化，無法手術切除。近年，射頻原位滅活肝癌這一技術已應用於臨床，不需開刀就能殺死肝癌病灶，是目前最新的治療手段。本組病人250例，實際行射頻治療者244例，在隨訪的220例肝癌病人中，直徑＜5cm者，其術後1～6個月大部分瘤體血供消失，體積縮小，甚至消失。個別瘤體血供恢復或邊緣復發，經再次射頻治療而得到控制。直徑＜5cm的多結節型肝癌，射頻治療後絕大多數瘤體得到控制。在瘤體直徑＞5cm的肝癌中，采用多點射頻治療，再配合介入栓塞治療，也取得了比較理想的療效，多數病人瘤體縮小，血供消失。AFP值術後1周內下降者占50%，病人自覺症狀明顯改善。在繼發性肝癌中，就瘤體而言，經射頻滅活後多數瘤體縮小得到控制。顯示近期療效滿意。
射頻治療屬高溫熱療，其機制為射頻針針尖的集束電極發出中高頻率的射頻波(460kHz)，激發組織細胞進行等離子震蕩，離子相互撞擊產生熱量達到80～100℃，使腫瘤組織凝固性壞死，可有效快速殺死局部腫瘤細胞。整個治療過程是由電腦控制並在電視屏幕監視下進行，集束電極發出的射頻波一次可使組織凝固性壞死范圍達5cm×5cm×6cm,是目前世界上最先進的殺傷腫瘤較多而損害機體較輕的“導向治療方法”［2～5］。它優於以前的肝癌局部“酒精注射”、“激光”、“冷凍”及“微波”等療法。對肝癌直徑＜5cm以內者只需15min射頻治療，對腫瘤直徑＞5cm或兩個病灶以上者可用多點射頻治療。本法直接使瘤體產生凝固性壞死，安全可靠。其最大的優點是可反復多次處理病灶，本組有1/4的病例先後進行了2次以上的射頻治療。適應證：本法實用性強，對肝功能要求並不十分嚴格，少量腹水、輕中度黃疸者均可。(1)病人不願手術的小肝癌。(2)各種原因不能手術切除的小肝癌，本組有12例瘤體位於第一肝門區，9例位於第二肝門區，均屬手術“禁忌證”。(3)直徑＞5cm的病灶，加上介入性栓塞化療也能取得較好療效。(4)手術未切除或術後復發性肝癌。(5)肝轉移癌。
主要並發症及防治：(1)肝膿腫和腎周膿腫：本組術後並發肝膿腫3例，腎周膿腫1例。並發腎周膿腫的病灶位於右後葉下段與右腎相鄰，經B超引導膿腫穿刺引流而愈。3例肝膿腫形成病人，均系瘤體較大(8cm以上)，射頻治療術後瘤體液化，繼發感染。均經B超引導置管引流後痊愈。(2)氣胸：本組2例，均系病灶位於膈頂部肝包膜下，肺氣遮蓋，B超引導困難，病人未能很好屏氣所致。1例經2次胸穿抽氣而愈，1例經閉式引流治愈。防止氣胸的根本措施是選擇穿刺點要避開胸膜腔和肺組織，關鍵是操作過程中在B超下看清含氣的肺組織予以避開，另外穿刺時令病人屏氣後進針，氣胸是完全可以避免的。(3)腸穿孔：本組2例，1例結腸穿孔，1例結腸合並小腸穿孔，結腸穿孔均在肝曲。1例於射頻治療術後1周發現，剖腹探查行右半結腸切除，術後腹腔感染，多器官衰竭死亡。1例於射頻術後3周出現腹膜炎，剖腹探查，術中證實結腸肝曲合並小腸穿孔，行右半結腸及小腸部分切除，術後痊愈出院。腸穿孔為嚴重的並發症，射頻術中應倍加小心，尤其瘤體位置靠近莊面時應謹慎。射頻術後多為慢性穿孔，術後嚴密觀察病情變化，及早發現，及時處理。參考文獻
1，Goldbeerg sN, Solbiati L, Hahn PF, et al. Large volume tissue ablation with radiofrequency by using a clustered, internally cooled electrode technique: laboratory and clinical experience in liver metastases. Radiology, 1998;209(2):371
2，Hansler J, Becker D, Muller W, et al. Ultrasound controlled interstitial high frequency thermotherapy(CFTT)-in vitro studies of the bovine liver. ultraschallmed, 1998;19(2):59
3，Solbiati L, Goldberg SN, Ierace T, et al. Hepatic metastases: percutaneous radiofrequency ablation with cooled tip electrodes. Radiology, 1997;205(2):367
4，Goldberg SN, Gazell GS, Solbiati L, et al. Ablation of liver tumors using percutaneous RF therapy. Am J Roentgenol, 1998;170:1023
5，Rhim H, Dodd GD. Radiofrequency thermal ablation of tumors. J Clin Ultrasound, 1999;27(5):221
(2000-03-20收稿 2000-06-03修回)
