Ⅳa期肝癌的外科治療
中華腫瘤雜志2000年第22卷第3期
王成峰 邵永孚 蘭忠民
摘 要 目的 探討外科治療對Ⅳa期肝癌的效果。方法 回顧性分析1989～1998年間27例Ⅳa期肝癌患者，其中手術切除19例（切除組），減瘤術加術中無水酒精注射8例（減瘤術組）。術中行B超檢查，不遺漏任何一個病灶，盡量切除所有瘤結節，殘留結節實施B超引導下的無水酒精注射術。將減瘤術置於多方法序貫治療當中。結果 全部27例患者的1，2，3年生存率分別為71.4%、55.6%和7.7%。切除組和減瘤術組1，2，3年生存率分別為73.3%、58.3%、10.0%和66.7%、50.0%、0（P＞0.05）。術後並發症發生率為22.0%，無手術死亡和住院死亡。結論 Ⅳa期肝癌實施外科治療，包括切除術、減瘤術加其他輔助治療是首選和有效的方法。
關鍵詞：肝腫瘤/外科學；肝切除術；生存率
原發性肝癌（以下簡稱肝癌）是嚴重危及人類健康的疾病，手術是其主要的治療手段。盡管肝髒外科在診斷方法、外科技術、圍手術期處理等方面已取得了明顯的進展，但Ⅳa期肝癌仍以非手術治療為主，效果極差(中位生存期僅8周)。近年來，國外學者對Ⅳa期肝癌試行手術治療，效果令人鼓舞。現就我院1989～1998年間手術治療的27例Ⅳa期肝癌患者的情況報告如下。
材料與方法
1.臨床資料：本組男24例，女3例。年齡35～72歲，平均53.9歲。病程11天至3年，平均3.9個月。有肝病史者占48.1%（13/27），其中病史＜5年者4例，5～10年5例，＞10年4例。吸煙史占63.0%(17/27)，飲酒史占44.4%(12/27)。
2.實驗室檢查和肝功能分級：白細胞＜4.0×109/L者8例，血小板＜90.0×109/L者7例。肝功能異常21例，其中總膽紅素＞17.1μmol/L者5例，1例為顯性黃疸，凝血酶原時間延長16例。肝炎指標陽性22例。甲胎球蛋白＞25μg/L者18例，其中≥400 μg/L者僅7例。Pugh肝功能分級：A級占44.4%（12/27），B級占55.6%（15/27）。
3.術前治療：肝動脈栓塞化療（TACE）5例，1～2次。經門靜脈置管化療1例。
4.手術情況：患者癌結節數目2～6個，位居兩側半肝者占48.1%（13/27），一側半肝者占51.9%（14/27）。癌結節大小為0.5～11 cm。手術切除所有可探及結節者(切除組)19例，占70.4%;癌結節大部分切除加術中B超引導下殘余瘤結節無水酒精注射者(減瘤術組)8例，占29.6%。手術時間為1.2～4.8 h，平均2.6 h。術中輸血0～2 800 ml，平均681.5 ml。
5.術後病理：肝細胞性肝癌占96.3%（26/27），其中高、中、低分化分別為30.8%、50.0%和19.2%；混合性肝癌占3.7%（1/27）。
6.術後治療：TACE 15例，1～8次。全身化療 1例，其他治療有中藥、免疫治療等。
結果
切除組和減瘤術組1，2，3年生存率分別為73.3%(11/15)、58.3%（7/12）、10.0%（1/10）和66.7%（4/6）、50.0%（3/6）、0（P＞0.05）。全組1，2，3年生存率分別為71.4%(15/21)、55.6%（10/18）和7.7%（1/13）。
術後並發症發生率為22.0%，包括傷口裂開、傷口積液、消化道出血、下肢靜脈血栓、頑固性胸水需開胸手術和脾被膜下出血需切除脾髒各1例，無手術死亡和住院死亡。
討論
按UICC的TNM分期，Ⅳa期肝癌為超過一個肝葉的多病灶或侵犯門靜脈或肝靜脈的主要分支，但無肝外轉移的肝癌（T4N0～1MO）。傳統觀念認為，Ⅳa期肝癌是進展期病變，是手術禁忌症。通過對Ⅳa期肝癌采用手術治療和對Ⅳa期肝癌的進一步認識，眾多學者認為，到目前為止，除肝切除外，其他方法罕有療效［1，2］。本組27例患者的術前影像學檢查為單發可切除病灶，術中探查時卻發現為Ⅳa期肝癌，而大多數術前診為Ⅳa期肝癌的患者未獲得手術治療的機會。
減瘤術屬於姑息性手術，可最大程度地減少腫瘤細胞和腫瘤負荷，增強殘余腫瘤細胞對化、放療的敏感性，即通過增加增殖細胞的比例，減少化療周期中消滅腫瘤細胞的數量，改變腫瘤內氧和營養物質的分布，減少耐藥細胞的增殖。應強調的是手術中應盡量切除腫瘤。Yamamoto等［3］報道Ⅳa期肝癌的腫瘤結節中含有較多生長緩慢的細胞簇，通過減瘤術和對殘余瘤結節的多方法序貫綜合治療，可從這種生長緩慢的細胞簇中去掉生長快的瘤組織，Ⅳa期肝癌切除標本中高分化者占42.0%。但本組肝癌中高、中、低分化者分別為30.8%、50.0%和19.2%，高分化癌所占比例低於文獻報道。
多數學者認為，減瘤術的指征應限於Ⅳa期肝癌。Yamamoto等［4］用殘余腫瘤指數（RTI）=最大殘余瘤結節的最大徑×殘余瘤結節的數目，並結合治療效果得出：RTI＜5.0、無肝外轉移者為減瘤術的手術指征。行減瘤術者應至少切除腫瘤邊緣1cm肝組織、並切除衛星灶，不能切除的殘余瘤結節采用微波固化、術中無水酒精注射術。
對於Ⅳa期肝癌，術前很難判斷可否行根治性切除，故對該類病變，單靠減瘤術效果不佳，應采用多療法的綜合序貫治療［4］，包括TACE、中藥、免疫治療等。對小肝癌，宿主的免疫狀態與預後無關；對進展期肝癌，宿主的免疫抑制是預後差的重要因素之一。故術後免疫治療是改善預後的重要步驟［3，5］。對不能根治性切除的肝癌，術中對殘余癌結節的微波固化治療是一有效的方法［6］。本組27例患者行瘤結節切除術者占70.4%，癌結節切除加術中B超引導下殘余瘤結節無水酒精注射者占29.6%，兩組治療效果無統計學差異。我們認為，因肝髒厚大，深部小的結節難以扪及，肝硬化者尤甚，故術中仔細的B超檢查，以防漏掉任何一個病灶，並在B超引導下行無水酒精注射術，是治療成功的關鍵之一。
有文獻報道［2，3，7］，Ⅳa期肝癌外科治療的並發症發生率為28.3%～54.1%，主要為頑固性胸腔積液和腹水、肝功能衰竭、腹腔膿腫、術後出血，手術死亡率為7.7%～8.4%。Ⅳa期肝癌如獲治愈性切除，1，3，5年生存率與Ⅰ～Ⅲ期肝癌相似，分別為92.9%、77.4%、53.1%和88.4%、70.8%、51.8%（P＞0.05）［2］;減瘤術後1，3年生存率分別為55.6%～67.0%和16.3%～33.0%［2，8］。采用非手術治療的Ⅳa期肝癌，中位生存期僅8周。本組手術並發症為22.0%，無手術死亡和住院死亡。切除組和減瘤術組1，2，3年生存率分別為73.3%、58.3%、10.0%和66.7%、50.0%、0（P＞0.05），總的1，2，3年生存率分別為71.4%、55.6%和7.7%。
有文獻報道，影響Ⅳa期肝癌外科治療預後的因素為：(1)宿主方面：肝功能Child b、C級。(2)腫瘤方面：腫瘤直徑＞5 cm，門靜脈受侵，肝內轉移超過3個肝段，細胞分化差。(3)非治愈性手術。多因素綜合分析結果表明，瘤結節直徑＞5 cm 是唯一影響預後的因素［8］。預後好的Ⅳa期肝癌可能是多中心起源的肝癌［2］。本研究結果表明，Ⅳa期肝癌采用手術治療效果令人滿意。在其他方法對Ⅳa期肝癌的治療不盡人意的情況下，實施切除術和減瘤術加其他輔助治療不失為一良策。
作者單位：王成峰（100021北京，中國醫學科學院中國協和醫科大學腫瘤研究所腫瘤醫院腹外科)
邵永孚（100021北京，中國醫學科學院中國協和醫科大學腫瘤研究所腫瘤醫院腹外科)
蘭忠民（100021北京，中國醫學科學院中國協和醫科大學腫瘤研究所腫瘤醫院腹外科）
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