轉移性肝癌的外科治療
中華肝膽外科雜志
CHINESE JOURNAL OF HEPATOBILIARY SURGERY
1999年第5卷第1期No.1Vol.5 1999
王廣義 譚毓铨
關鍵詞：肝 轉移 癌
肝髒是人體最大的腺體，又同時接受肝動脈和門靜脈雙重血液供應，而且消化道髒器的血流均經門靜脈回流。因此，在全身惡性腫瘤中，除淋巴結轉移外，肝轉移的發病率最高。據Pickren報道，在9?700例屍解中共發現惡性腫10?912個，其中淋巴轉移占57%，居首位；其次就是肝轉移，占41.4%。肝轉移的原發腫瘤來源有骨髓(14.5%)、結腸(14.2%)、子宮(4.5%)、胃(3.6%)、胰腺(3.3%)、直腸(3.2%)〔1〕。
轉移性肝癌主要表現為肝內多發結節，腫瘤已轉移到肝髒，說明原發癌已屬晚期，多不能手術切除。但也有部分患者，特別是原發於結直腸的轉移性肝癌可經肝切除而治愈；若不行手術治療，這類病人的平均生存時間則只有10個月〔2〕。因此，手術切除是治療轉移性肝癌的最有效方法。此外，還可選擇肝動脈結扎術、肝動脈或門靜脈栓塞、肝動脈置管皮下埋藏式灌注裝置化療、冷凍、局部注射無水酒精等療法，從而達到消除或抑制肝轉移灶，延長生存時間的目的。
轉移性肝癌的手術切除率雖然不高，但肝切除術後的5年存活率卻遠高於非手術療法，而且，由於手術技術水平的提高，其手術死亡率也在逐年下降。Scheele等總結了1960～1992年共計1?718例直結腸癌肝轉移，其中46%例完成了肝切除手術，手術切除率為33.9%，手術死亡率為4.4%，而後3年的114例肝切除的死亡率為1.8%。除因手術死亡外，有殘留肉眼或鏡下的腫瘤65例，平均生存14.4個月，最長存活56個月；余350例根治性肝切除術，5年存活率為39.3%，10年存活率為23.6%，20年生存率為17.7%。5年無瘤存活率為33.6%〔3〕。可見，直結腸癌肝轉移的手術治療是唯一有可能使患者得到治愈的有效手段。Gayowski報道204例直結腸癌肝轉移行根治性肝癌切除術，術後1個月無手術死亡率，1年、3年、5年存活率分別為91%、43%、32%〔4〕。來源於非結直腸癌的轉移性肝癌肝切除術也有一定療效。Sturn報道43例來源於內分泌的腫瘤、肉瘤、黑色素瘤的轉移性肝癌，肝切除術後平均生存期為27.8個月〔5〕。
一、手術適應證與手術時機的選擇
轉移性肝癌患者若符合以下條件可考慮手術治療。(1)轉移性肝癌為孤立結節或僅局限於一葉內，而原發腫瘤可以根治者，則肝轉移癌可與原發灶同期手術切除。(2)原發腫瘤手術切除一段時間後，發現肝轉移癌，局部病灶符合手術條件，又無其他部位轉移表現者，也可手術切除。(3)轉移性肝癌手術切除後復發者，但病灶較局限，且無肝外轉移也可考慮再次手術切除。至於轉移性肝癌與原發腫瘤是同期手術切除，還是延期肝切除，取決於患者的手術耐受力，原發腫瘤與轉移性肝癌的部位、大小，切口的位置是否有利於肝切除的術野暴露等因素。如結腸癌或胃癌伴肝轉移，一般切口暴露肝髒並不十分困難，應爭取同期手術切除。Vogt等同期行原發性結腸癌根治術與肝轉移癌肝切除術19例，其中肝葉切除11例，不規則切除8例，無手術死亡，平均存活期28個月，5年生存率為20%〔6〕。為准確判斷轉移性肝癌手術切除的可能性，可利用腹腔鏡及腹腔鏡B超進行探查，有助於在剖腹手術前修正原定的手術方案，並對余肝容量作視覺評估，探查肝或門靜脈，以及其它部位是否有隱匿的腫瘤〔7〕。
二、轉移性肝癌術後復發及肝外轉移的防治
轉移性肝癌肝切除術後70%～80%的患者最終還會出現腫瘤局部復發與肝外轉移，這是外科治療失敗的主要原因。雖然，轉移性肝癌不象原發性肝癌多伴有肝硬變，就肝髒本身條件而言，手術切除要比原發性肝癌容易，但轉移性肝癌是原發腫瘤血行播散的結果，肝切除術後的復發說明未被切除的肝髒內仍殘留亞臨床或微小的轉移癌灶。因此，我們主張在手術切除肝轉移灶的同時，行肝動脈置管皮下埋藏式灌注裝置術後化療，可防治肝內腫瘤的復發，改善患者的預後。Kemeny對8例結腸癌肝轉移肝切除術後的患者，行肝動脈灌注化療加全身化療，經肝動脈灌注氟尿脫氧核苷(FUDR)1天0.25mg/kg，連續14天。2周後，用甲酰四氫葉酸200mg/m2、氟尿嘧啶280mg/m2靜脈化療，連續5天。共6個療程。結果在術後平均23個月時，全部患者均無瘤生存〔8〕。
三、轉移性肝癌的延期手術切除
對肝內多發或太大的轉移癌，不能同期手術切除，可先行肝動脈插管化療或門靜脈栓塞，使癌腫縮小，以便手術切除。Kawasaki對5例直結腸癌肝髒多發轉移的患者，肝內轉移灶者3個，最多為12個。先行肝動脈插管化療，灌注氟尿嘧啶和絲裂霉素。在肝切除前，再行門靜脈主支栓塞9天至8個月。手術時采用術中超聲檢查肝髒轉移灶的位置及數目，以保證手術切除的徹底性。4例行右葉擴大切除術，其中2例加左葉腫瘤結節楔形切除術，另1例行右葉切除加左葉部分切除。術後均無嚴重並發症及肝功能衰竭。1例於肝切除術後28個月死於復發，其余4例無瘤生存36～74個月〔9〕。門靜脈栓塞加肝動脈插管化療有助於增加多發性肝轉移癌的手術切除的可行性及安全性。
作者單位：王廣義 譚毓铨（130021 長春，白求恩醫科大學第一臨床學院外科）
參考文獻
[1]Pickren JW. Liver metastasis: analysis of autopsy data. In: Weiss L, Gilbert HA. Liver metastasis. Vol. 5. Boston: G.K Hall, 1982，1-8.
[2]Skolnick AA. Novel treatments for liver cancer and other solid tumors show early promise. JAMA, 1994, 271: 1813-1814.
[3]Scheele J, Stang R. Annelore AH, et al. Resection of colorectal liver metastases. World J Surg， 1995, 19: 59-71.
[4]Gayowski TJ, Iwatsuki S, Madariaga JR, et al. Experience in hepatic resection for metastatic colorectal cancer: Analysis of clinical and pathologic risk factors. Surgery, 1994, 10: 703.
[5]Stum J, Raute M, Trede M. Non-colorectal liver metastases: indications for resection. Br J Surg, 1993, 80: S53.
[6]Vogt P, Read R, Ringe B, et al. Resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer. World J Surg, 1991, 15: 62.
[7]黎卓先.肝細胞性肝癌手術切除探討.中華外科雜志，1996，4：234.
[8]Kemeny N, Conti JA, Sigurdson E, et al. A pilot study of hepatic artery floxuridine combined with systemic 5-fluorouracil and lecovorin. Cancer, 1993, 71: 1964.
[9]Kawasaki S, Makunchi M, Kakazu T, et al. Resection for multiple metastatic liver tumors after portal embolization. Surgery, 1994, 6: 674.
(收稿：1998-08-28)
