吳建新 胡穎 沈忠梅 張瓊 孟祥軍 李定國 陸漢明 2005-12-13 13:49:55 中華醫學實踐雜志 2003年8月第2卷第8期
【摘要】 目的 及時和准確地診斷肝硬化並發彌散性血管內凝血（dic）比較困難。筆者研究這一病理過程中有關出、凝血指標的特征性變化，探討如何合理地診斷和治療這一嚴重的肝病並發症。方法 肝硬化合並肺部感染的患者，出現出血傾向，表現為大片皮下瘀斑。檢測dic相關的出、凝血指標如血小板計數（plt）、凝血酶原時間（pt）、纖維蛋白原（fg）、纖維蛋白（原）降解產物（fdp）、3p試驗、活化部分凝血活酶時間（aptt）、凝血酶時間（tt）、fⅷ:c、fⅷ:c/vwf:ag、d-二聚體（d-d）以及優球蛋白溶解試驗（elt），並連續觀察這些指標的動態變化。結果 病情發展中，患者的plt、fg進行性降低;pt、aptt、tt等延長;fⅷ:c降低，fⅷ:c/vwf:ag降低更為明顯;d-d顯著增高。患者接受肝素抗凝等治療後，出血傾向好轉，但肝功能惡化。結論 感染等誘因可以導致肝硬化患者並發dic這一嚴重的出凝血障礙性疾病;fⅷ:c/vwf:ag和d-d對肝硬化合並dic的診斷有重要鑒別診斷價值;動態觀察dic有關指標的連續變化有利於明確診斷和及時治療。
關鍵詞 肝硬化 彌散性血管內凝血（dic）
diagnosis and treatment of liver cirrhosis complicated by
disseminated intravascular coagulation
wu jianxin，hu ying，shen zhongmei，et al.
dept.of gastroenterology，xinhua hospital，shanghai second medical university，shanghai200092.
【abstract】 objective it is quite difficult to make precise and early diagnosis of disseminated intravacular coagulation（dic）when liver cirrhosis is complicated by it.the authors studied some parameters related in bleeding and coagulation in order to find out how to diagnose and manage this severe complication in hepatopathy.methods a patient with liver cirrhosis had lung infection and admitted into hospital before ecchymosis of large areas，a trend towords bleeding，appeared.laboratory parameters of bleeding and coagulation in relation with dic were employed in succession and dynamically，including blood platelet，prothrombin time（pt），plasma fibrinogen fibrin（ogen）degradaˉtion products（fdp），3p test，activated partial thromboplastin time（aptt），thrombin time（tt），fⅷ:c and fⅷ:c/vwf:ag，d-dimer and euglobulin lysis time（elt）.results in the course of the disease，the count of blood platlet and the level of the plasma fibrinogen were progressively decreased while pt，aptt and tt were prolonged.plasma fⅷ:c was reduced，and fⅷ:c/vwf:ag，reduced much more significantly.but significant increase of d-dimer was demonstrated.conclusion disseminated intravascular coagula
tion，a part of severe coagulopathy，would be developed in liver cirrhosis with complications，such as infections.emphasis should be put on the detection of plasma fⅷ:c/vwf:ag and d-dime because of their important differential diagnotic value in cirrhosis with dic.and succesˉsive and dynamic investigation of those parameters is quite helpful for diagnosis and management.
key words cirrhosis of the liver disseminated intravascular coagulation（dic）
肝病可以因休克、感染、癌腫等並發彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，dic）。由於肝病本身所致多種出、凝血因子的合成和代謝障礙，加之肝病類型、病情程度和病情進展的不一致，患者的臨床表現往往很不典型，使得診斷和治療頗為棘手 ［1，2］ 。現筆者結合我院收治的1例肝硬化合並亞急性dic患者，將其診斷和治療報告分析如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 患者，女，66歲，上海市人。2002年7月1日因鞏膜黃染伴咳嗽2個月余，神志不清半天收入上海第二醫科大學附屬新華醫院消化內科。2個多月來，患者鞏膜輕度黃染。食欲一般，無腹脹。在一次感冒後出現低熱（37.5℃～38.0℃）、咳嗽。患者在我院門診經檢查胸片示“兩肺紋理增粗”、血象正常。經使用環丙沙星等體溫降至正常，但咳嗽無好轉。入院前，患者出現短暫意識障礙，呼之不應。於是收住。患者於1994年檢查發現乙肝病毒標記陽性，1996年確診為肝硬化。入院時查體:t37.3℃，p90次/min，r18次/min，bp134/76mmhg。神志清楚，未見撲翼樣震顫。鞏膜黃染，見肝掌與蜘蛛痣。全身淺表淋巴結無腫大。兩肺呼吸音粗，未聞干、濕羅音。心率86次/min，律齊，三尖瓣區可及ⅱ級sm雜音。腹平、軟，無腹壁靜脈曲張，無臍疝。肝上界位於右鎖骨中線第5肋間，肋下未及，劍突下3cm，質地ⅱ～ⅲ度。脾肋下1.5cm，質地中等。移動性濁音陰性。雙下肢無水腫，胫前各見10余處散在瘀點。神經病理征陰性。
入院時輔助檢查結果如下:血常規:hb109g/l，rbc2.84×10 12 /l，wbc11.2×10 9 /l，n81.9%，plt40.0×10 9 /l。血氨:40.1μmol/l。肝功能:谷丙轉氨酶（alt）iu/l，谷草轉氨酶（ast）68iu/l，膽汁酸（ba）30.4μmol/l，總膽紅素（tbi）74.7μmol/l，結合膽紅素（cbi）19.8μmol/l，白蛋白（alb）20g/l。凝血酶原時間（pt）31.7s，活化部分凝血活酶時間（aptt）45.7s，纖維蛋白原（fg）1.83g/l。b超:肝硬化，脾大，肝囊腫，胰腺未見占位。ct:肝硬化、脾腫大、門脈高壓、肝內小囊腫;兩下肺小片狀炎性陰影，兩側胸腔少量積液。根據以上，診斷“乙肝後肝硬化失代償、肺部感染”。為明確診斷，血液研究室進一步檢測了出、凝血病變相關的指標。這些指標包括凝血酶原時間（pt，一期法）、活化部分凝血活酶時間（aptt，手工法）、凝血酶時間（tt，手工法）、纖維蛋白原（fg，clouse法）、纖維蛋白（原）降解產物（fdp，乳膠凝集法）、d-二聚體（d-d，elisa法）、3p試驗、優球蛋白溶解試驗（elt，加鈣法）、fⅷ:c和von willebrand因子（vwf:ag，二期法）、fⅷ:c/vwf:ag比值等。
1.2 治療方法 患者入院後經應用頭孢他啶、支鏈氨基酸、門冬氨酸鉀鎂、杜秘克-（乳果糖），凝血酶原復合物（ppsb）、人體白蛋白等治療，3天後，患者咳嗽消失。但於第9天（7月9日）出現左下肢大片瘀斑，並迅速擴展至下腹部和左上腹以及左腰背部，並且右側下肢以及注射部位也出現片狀瘀斑。經我院血液內科會診，考慮出血原因有3 種可能:（1）肝硬化、肝功能失代償;（2）肝硬化並發dic;（3）原發性纖溶亢進。
2 結果
2.1 患者血常規指標動態變化情況 見表1。患者入院後接受了成分輸血（紅細胞、血小板等），但血常規指標wbc、rbc、hb和plt仍然出現下降。其中，plt進行性下降的趨勢尤其明顯。
表1 患者血常規指標動態變化（略）
2.2 出凝血相關的實驗室指標及其動態變化情況 見表2。自患者出現大片皮下瘀斑之日（7月9日），出、凝血指標檢測結果的改變比較復雜。這可能與這一期間使用了血漿、纖維蛋白原、凝血因子復合物（ppsb）、血小板等有關。但纖維蛋白原與入院時的水平相比，降低非常明顯;與此同時，d-二聚體的顯著增高。另一方面，後來檢測的fⅷ:c、vwf:ag和fⅷ:c/vwf:ag比值的改變、以及fdp的增高也極為顯著。優球蛋白溶解試驗則因認為意義不大而未繼續檢測。
表2 出、凝血相關的實驗室指標及其動態變化（略）
其它:患者的腫瘤標記物afp cea ca19-9均在正常范圍內;hbsag（+）、hbeab（+）、hbcab（+）、hbv-dna:4.0×10 7 拷貝/ml。
2.3 結局 根據患者病情進展和實驗室指標變化，再次進行了會診，考慮為肝硬化、肝功能衰竭合並dic。於是，在原有的抗感染，保肝，輸血，輸血小板、凝血因子、白蛋白等基礎上，調整了治療措施。主要采取:（1）速避凝（肝素）抗凝治療，50mg，每12h1次;（2）輸鮮血，200ml/d，4天;（3）輸新鮮干凍血漿，200ml/d;（4）輸凝血因子（纖維蛋白原與ⅶ、ⅸ、ⅹ因子）等。患者下肢以及腹部和背部瘀斑情況在治療方案調整後3～4天內明顯消退。但是，患者肝功能日趨惡化，黃疸進行性加深（tbi401.9μmol/l，cbi97.3μmol/l），並出現腹水和腦病表現，尿量減少。此後，雖然又使用了肝細胞生長因子、雅博思、泰特、強力寧以及加強防治感染、通便、利尿等措施，患者病情仍無好轉。8月3日晨，患者突 然出現大量嘔血，歷經積極搶救無效死亡。
3 討論
肝硬化並發dic在臨床上並不罕見，但難以及時診斷和准確處理。這些患者的肝功能大都比較差，臨床很容易將患者的出血傾向與異常的出、凝血指標歸之為肝功能惡化和肝功能衰竭 ［1，2］ 。另一方面，患者的臨床表現個體差異很不一致。如本例患者，其dic表現為亞急性過程，歷時1個月，更為重要的原因是嚴重肝病與dic混合在一起，加之各種血液制品的應用，使出、
