編者按：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）與非酒精性脂肪性肝炎（NASH）目前仍缺乏明確的病因和有效治療，而且可能在幾年之後成為世界范圍引起肝髒病變的第一位病因。NAFLD被定義為脂肪以甘油三酯（脂肪變性）的形式在肝髒過度堆積，一部分NAFLD患者除廣泛脂肪堆積（脂肪性肝炎）外，還發展為肝細胞損傷和炎症，被稱為NASH。診斷較為復雜，因為從組織學來看，NASH與酒精性脂肪性肝炎幾乎沒有區別。那麼，臨床上如何進行NASH篩查，哪些人群是篩查的重點對象呢？在2015 EASL年會上，美國印第安納醫學院胃腸與肝病科的Naga Chalasani教授針對這一問題進行了專題講座。
重要信息
● 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者進行非酒精性脂肪性肝炎（NASH）篩查的比例並非100%，實際上，NAFLD患者進行NASH篩查的比例不足25%。
● 當評估一名新近診斷為NAFLD的患者時，首要的是了解患者詳細的病史，包括人體測量指標、代謝方面的風險因素，以及並發症、檢查指標、症狀等，這其中有很多可以判斷疾病嚴重程度的線索。
● 可以根據當地情況選擇易於進行的風險分層模型（例如NAFLD纖維化分數、APRI、FIB-4、BARD等）和/或瞬時彈性成像技術進行NASH篩查。
● 經床邊檢查和非侵入性檢查確認存在NASH高風險的患者應該進行經皮肝穿刺活檢，特別是對於考慮進行治療或需要參加臨床試驗的患者。
新近診斷為NAFLD患者的初始評估
大部分NAFLD患者能在常規血液檢查時發現肝酶升高而被確診。眾所周知，臨床上也有很多患者的肝轉氨酶正常或接近正常，但卻存在肝脂肪變性。此時，這些患者和他們的醫生可能沒有意識到潛在的NAFLD風險。有些患者在進行相關影像檢查時（例如腹部不適），或者因不相關的其他原因（例如腎結石檢查）進行體檢時會偶然發現肝脂肪變性。
新近診斷為NAFLD患者鑒別診斷的關鍵因素就是除外不支持本病診斷的病因和繼發性脂肪性肝病的病因，前者包括酗酒、服用藥物（三苯氧胺、胺碘酮）、病毒性肝炎（尤其是基因3型HCV）、Wilson病。常見繼發性脂肪性肝病病因包括血色沉著病、自發免疫性疾病、Wilson病等。表1為NAFLD有關的風險因素。
其中，成人治療小組III（ATP III）對代謝綜合征的定義需符合以下條件當中3項以上：（1）男性腰圍>102 cm、女性腰圍>88 cm；（2）甘油三酯>150 mg/dL；（3）HDL水平男性<40 mg/dL女性<50 mg/dL；（4）收縮壓>130 mmHg或舒張壓>85 mmHg；（5）空腹血糖>110 mg/dL。
NAFLD患者通常存在很多其他代謝、內分泌紊亂症狀。系統了解這些風險因素的病史演變很重要。目前普遍認為多重風險因素的出現會增加晚期NAFLD綜合征的風險。
誰該進行NASH篩查？
NASH篩查應該分為兩級。第一級包括非侵入性風險評分和瞬時彈性成像技術（如果可能），第二級包括經皮肝穿刺活檢。
有證據表明每個NAFLD患者都應該進行一級檢查評估
A）合並病變：長期患有二型糖尿病、代謝綜合征肯定會增加NALDF患者NASH發病率。
B）較少出現的合並病變：多囊卵巢綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征、垂體功能減退（尤其是生長激素缺乏）、胰腺-十二指腸切除。
C）存在代謝綜合征風險、同時接受三苯氧胺治療的患者。
D）易於操作的風險分數計算--NAFLD纖維化分數，FIB-4、APRI、BARD、Fibrometer NAFLD、Hepascore。這些已經在應用指南中進行過詳細闡述。這些指標互相之間具有可比性，可挑選一種或兩種對患者進行間斷性篩查。
E）瞬時彈性成像技術（Fibroscan）廣泛應用於發達國家，近期也在美國獲得批准（應用HCV）。雖然M探針造成肝衰竭的幾率較高，但目前有一種新的計算機操作的XL探針能克服這些缺點。目前嚴重肝纖維化判定標准的臨界值究竟是多少還需要進一步研究。我們推薦的標准是LSM<7.9 kPa（M探針）或<7.2 kPa（XL探針）可以除外晚期纖維化，而LSM>9.6 kPa（M探針）或>9.3 kPa（XL探針）確診晚期纖維化。
二級篩查--肝活檢可以確診NASH
A）如果患者肝活檢LSM>9.6 kPa（M號探針）、>9.3 kPa（XL探針）應考慮肝病進展為下一個等級。
B）如果患者因不明確是否有NASH而焦慮，需要進行肝活檢。
C）雖然已經減肥、鍛煉，仍存在持續的ALT升高--可能是社區中最常見的推薦行肝活檢的情況，但尚不清楚持續ALT異常是否是NASH充足的預測因素。
D）輕度肝腫大--很少有患者存在輕度肝腫大，這種現象常見於患有功能性腸功能紊亂或者糖尿病控制不佳的患者中。
E）不能解釋的疲乏。
NASH的確診必須需要經皮肝活檢。以下是進行肝活檢的注意事項：
● 活檢穿刺針應該在16 gauge以上。
● 中心直徑為15 mm，中心直徑盡可能大，以降低樣本變異性的可能性。
● 經靜脈活檢針樣本可能無法取出足夠的組織樣本來確定肝組織學狀態。
● 肝組織學診斷應該由專門的肝髒病理學家再次確認。
● 病理學家系統地評估肝活檢，病理描述中應包括所有NAFLD組織學元素（脂肪變性--范圍、局部；炎症--范圍、局部、細胞類型；氣球樣變--范圍、局部；纖維化--范圍、局部；其他例如MDBs、Kupffer細胞、鐵沉積）。
