北京地壇醫院主任醫師蔣榮猛
隨著1999年拉米夫定在中國大陸地區的上市，中國的慢性乙肝抗病毒治療迎來了新的時代，抗病毒治療已經成為慢性乙肝治療的關鍵，使得長期困擾人們的所謂慢性乙肝發展的“三步曲”得到了有效阻斷。然而，很多地方，無論是患者還是醫生，為了追求表面抗原轉陰，將慢性乙肝抗病毒治療擴大化了。
患者：砸鍋賣鐵要讓表面抗原轉陰
前些天，一位20多歲的患者，拿著一張寫著長效干擾素和恩替卡韋的處方，問我是否可以用。這張1個月的處方，金額近6000元。
最近，我又遇到一位患者，30多歲，慢乙肝，之前用過拉米夫定、恩替卡韋，雖然HBVDNA早就檢測不到了，但他從醫生那裡得知，可達到30%的表面抗原陰轉率，這實在是太誘人了，於是改用長效干擾素。這一用就是兩年。結果還算令他滿意，表面抗原從數千降到只剩下零點幾。不過，反反復復，就是不能轉陰。但他已經進入誓將表面抗原清除的死胡同，他妻子和他心願一致，不清除不罷休。於是，他和妻子從北京到上海，又回到北京，尋求可以將表面抗原轉陰的辦法。但專家的意見還不一致，眾說紛纭。有專家說，你再打一年干擾素；有專家說，你聯合恩替卡韋試試；還有專家說，不妨試一試聯合乙肝疫苗。
對他來說，這些年來清除乙肝病毒不僅成了他生活的主要任務，而且全家都投入進來。畢竟，長效干擾素的費用不菲，一年下來，不包括化驗費也需6萬多元，而且副作用不少。可為了這個治療目標，他都認了、忍了。
但如今僅剩的這點表面抗原，因為專家意見的不同，卻讓他無所適從了。
專家：推薦干擾素延長治療不遺余力
當聽到一些院士和大牌肝病專家在學會舉辦的會議上鼓吹表面抗原清除率的功績，甚至把這樣的治療效果用來做課題的結題時，我和這位患者一樣也感到迷惑。因為沒有直接大宗、對照治療的經驗，我無法評判專家極力推薦的長效干擾素延長治療方案的過程和結果。
我搜索Pubmed發現，在長效干擾素聯合拉米夫定或阿德福韋酯治療120周後可獲得30%左右的表面抗原清除率的文獻鳳毛麟角，少數研究納入的病例盡管只有數十例，結果看起來卻足以激動人心。但是，這些研究並非頭對頭的對照研究，說服力還不夠充分，可在一些專家眼裡，這似乎已經足夠了。他們在大會小會上除了引用外，還宣稱自己加倍劑量後，獲得的效果甚至高於30%。事實上，這樣的宣講卻並未見諸文獻報道。難道是如此好的治療效果只能在小范圍內關起門來宣傳、擴散嗎？既然有這麼好的療效，而且治療了那麼多的患者，為何不總結發表呢？也好讓大家見識一下中國學者清除乙肝病毒的功績啊。
這讓我不由得想起現在仍然充斥在一些入流或不入流小報上的祖傳乙肝轉陰秘方。作為“祖傳秘方”，自然要保持神秘、不外傳，只能對患者講嘛。
質疑：為不確定的1/3孤注一擲值得嗎？
前不久，我們治療的一位急性乙肝患者，由於表面抗原清除有點慢，於是用了一個月的干擾素，結果表面抗原就清除了。如果這樣的患者也歸入慢性乙肝的治療隊列，豈不是百分率裡一個很好的分子？大家都知道，成人急性乙肝病毒感染，90%以上可以自行清除病毒。何況慢性乙肝中還有一些表面抗原可以自然陰轉的比例。有報道通過分析44例表面抗原發生轉換的病例稱，其中16例是自然陰轉的。
上世紀90年代，我們只有普通干擾素時，慢性乙肝病毒治起來固然頑固，但堅持“七分靠養、三分靠治”的原則，也不見得個個都得肝硬化、肝癌。那時候有人將慢性乙肝稱為一種免疫性疾病，是因為更多時候慢性乙肝引起的心理問題甚至比乙肝病毒本身更嚴重。何況現在的抗病毒治療還總不至於到非此即彼的地步。這好比20年前大家沒有私家車時，出行坐公共汽車或騎自行車不也挺好嗎？現在有了私家車，便成依賴了。二者之間的道理是一樣的。
對一些年輕、病情較輕的慢性乙肝患者來說，抗病毒治療可能是終身的。而且，抗病毒治療不單單是醫藥費的問題，隨著長期用藥，還要面臨病毒耐藥、藥物毒副作用等問題。即便在小范圍內有一定的表面抗原陰轉率的證據，但長效干擾素三年近20萬元的費用，卻不是每個人可以負擔得起的，再加上流感樣症狀、脫發、血白細胞減少、甲狀腺功能異常、精神異常等副作用一旦發生，需要給予的支持治療也不便宜。因此，如果為了追求不見得靠譜的1/3的清除率去砸鍋賣鐵甚至賣房，還不如擺正自己的心態，有規律地生活、適當運動、不飲酒、定期監測來得實在。
可是，在各種利益、各種目的的驅使下，又有幾個人是理性的呢？作為小醫生，有權質疑卻無力改變，這算不算一種無奈？
