國外對肝衰竭營養評價和支持的研究最早始於1975年。李（Li）等發現暴發性肝衰竭患者普遍存在漸進性營養不良和肌肉消耗，若不予以營養支持干預，其感染率和病死率將增高。錢達（Chanda）等指出，營養因素對肝細胞再生有至關重要的影響。施內魏斯（Schneeweiss） 等的研究顯示，盡管急性肝衰竭時80%～85%肝細胞喪失功能，但未見其代謝率下降，反而有所上升。筆者認為，這可能是膿毒症或細胞因子作用所介導的嚴重肝病本身急性期反應所致，故肝病患者對能量的需求是增加的。
日本學者對肝硬化患者進行8年的隨訪，結果顯示，非蛋白呼吸商（NPRQ）降低者的生存率下降，靜息能量消耗（REE）在正常范圍內者比REE異常者的生存率高。另一位學者在D-氨基半乳糖誘導兔子肝衰竭模型的研究中發現，肝衰竭後的糖異生能力下降，8小時後轉換為糖酵解，氨基酸代謝和尿素循環被抑制，三磷酸腺苷（ATP）的產生從線粒體氧化磷酸化逐步轉化為糖酵解。
因此，當發生重症肝病特別是慢性重型肝炎時，對患者是否需要營養支持的評價指標不能直接應用原有評價標准，最主要的原因是一個患病的肝髒無法體現全身的營養狀況。
容易忽視的現狀 膳食攝入營養不良
重症肝病患者存在嚴重的膳食攝入營養不良，包括營養素的缺乏和營養素的失衡。
我們對76例慢性重型肝炎患者入院時膳食攝入進行調查。結果顯示，97%的患者能夠不同程度地經口攝入飲食，86%以上的患者能夠攝入一定量的植物性食物（糧食和蔬菜水果類），只有47%的患者能夠攝入少量的動物性食物（蛋奶肉類），77%的患者能夠攝入一定量的植物油，但平均攝入量為7.40克/日（圖1），顯著低於正常人（>30克/日）。這提示，慢性重型肝炎患者的膳食結構以植物性食物為主，缺乏優質蛋白質來源，脂肪攝入嚴重不足，能量攝入僅是正常人極低勞動狀態下的標准供給量的50%～60％。
此外，微量元素和礦物質也存在攝入不足。研究提示，體內微量元素的水平、金屬蛋白含量與肝病的程度及進展相關，微量元素過多或過少都會促進肝病的進展。
我們將重型肝炎患者的微量元素與極低勞動狀態下的標准供給量比較後發現，硒、膳食纖維、鉀、鈣、維生素E、B族維生素、維生素A、維生素C、鋅等僅為標准供給量的30%～40％（圖2）。由此看到，重型肝炎患者營養攝入嚴重不足，三大營養物質及微量元素遠遠低於正常水平，這均不利於肝髒的儲備和再生。B族維生素的缺乏還使患者出現食欲下降、腹脹、末梢神經炎等，鋅、硒的缺乏使組織修復再生延遲。
探索原因之所在 能量代謝異常
葡萄糖為人體提供所需能量的50％～70％，以糖原的形式儲存在肝髒和骨骼肌中。肝糖原的儲存是有限的，通常在禁食24～36小時後耗盡。當肝糖原耗盡時，機體可利用氨基酸、甘油和乳酸等通過糖異生途徑合成葡萄糖。但慢性重型肝炎患者的肝糖原合成減少，異生能力減弱。
我們應用能量代謝測定儀測定了55例慢性重型肝炎早中期患者的REE情況。結果顯示，慢性重型肝炎患者趨向於低代謝狀態，三大營養物質的氧化比例發生了明顯變化，從其攝入與消耗情況來看，碳水化合物的攝入明顯多於消耗，這提示反映攝入的碳水化合物不能得到有效的氧化。相反，蛋白質與脂肪的消耗要多於其攝入。
有研究表明，肝硬化患者清晨空腹時呼吸商（RQ）水平降低，其在饑餓12～48 小時後即可達到正常人群饑餓48～72小時後的呼吸商。我們的一項研究顯示，慢性重型肝炎患者的RQ特點為早餐及午餐後2小時高於晚餐後2小時，且以空腹時為最低。這是因為患者的膳食攝入及靜脈應用葡萄糖主要集中在白天。我們囑患者睡前加餐（無論加餐量多少），可改變靜息能量代謝狀況。
在5分鐘內輸注50 ml生理鹽水後再在5分鐘內輸注5%葡萄糖50 ml，可即時看到RQ的提升，即機體對葡萄糖的利用。這提示葡萄糖作為一種廉價而有效的供能物質可被慢性重型肝炎患者接受，並從一定程度上降低脂肪、蛋白質的氧化。
因此，鼓勵患者經胃腸進食，加強碳水化合物的攝入，特別是睡前少量進食是一種方便、廉價的營養干預措施，有助於肝功能的改善和生活質量的提高。
任重道遠的使命 肝病營養關乎整體病情恢復
肝髒“承載”著人的生命、生活質量，因此肝病患者的營養支持研究非常重要。
肝病的營養支持研究仍處在起步階段，我們提出了“肝病營養”的理念，研究重症肝病患者的膳食營養和代謝狀況，初步探討營養干預的方法和效果，尚有許多問題在研究探討中。例如，不同病因的肝病患者營養狀況和干預方法是不同的，營養不良程度不同時最佳的營養干預標准，如何對肝病患者體現營養干預的個體化等。
我們的目標是通過合理、適宜的膳食營養和營養支持治療干預，促進肝病患者思維清晰，改善情緒，提高體能，改善睡眠質量，提高對感染的抵抗力，延緩和降低疾病的復發，延長生命。這一目標的實現也是對“最佳營養”的檢驗。
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我國臨床營養學的發展
19世紀末和20世紀初，隨著外科手術的范圍逐漸擴大，即使應用嚴密的無菌技術和在良好的麻醉狀態下進行手術，也仍常有休克、手術切口愈合不良等情況發生，手術死亡率高。隨之進行的研究證明，圍手術期的營養不良是其重要原因。因此，在外科領域，營養支持在疾病治療過程中的重要性得到充分認識。
在1950年至1970年期間，我國臨床營養學主要處於認識階段。上世紀50年代初期，陸惟善教授撰寫了《營養在外科治療上的意義和應用》一書，為我國的創傷代謝和外科營養支持奠定了基礎。
1971年至2000年期間是臨床營養學應用、普及和發展階段。“靜脈高營養”一詞不再延用，代之為切合實際的營養支持，並大力提倡人工胃腸營養，這是因為高能量營養增加了嚴重代謝並發症和感染的發生。
2001年至今，我國的臨床營養學進入到循證、規范、創新階段，相關理念也在發生變化，從過於盲目地實施營養支持，到目前理性地依據患者需要施行營養支持。
