何謂原發性肝癌
【概述】
原發性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我國常見惡性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次於胃、食道而居第三位，在部份地區的農村中則占第二位，僅次於胃癌。我國每年死於肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數的45％。由於依靠血清甲胎蛋白（afp）檢測結合超聲顯像對高危人群的監測，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。
【臨床表現】
起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應用afp及b型超檢查偶然發現肝癌，此時病人既無症狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現症狀而來就診者其病程大多已進入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現有明顯差異。
（一）肝癌的症狀 肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性的臨床症狀。
1.肝區疼痛：最常見，間歇持續性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右後生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發一在劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結節包膜下出血或向腹腔破潰。
2.消化道症狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。
3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少數病人可呈惡病質狀。
4.發熱：一般為低熱，偶達39℃以上，呈持續或午後低熱或馳張型高熱。發熱與癌腫壞死產物吸收有關。癌腫壓迫或侵犯膽管可並發膽道感染。
5.轉移灶症狀：腫瘤轉移之處有相應症狀，有時成為發現肝癌的初現症狀。如轉移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜轉移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動脈或發枝可引起肺梗塞，可突然發生嚴重呼吸困難和胸痛。癌栓阻塞下腔靜脈，可出現下肢嚴重水腫，甚至血壓下降；阻塞肝靜脈可出現budd-chiari綜合征，亦可出現下肢水腫。轉移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉移到脊柱或壓迫脊髓神經可引起局部疼痛和截癱等。顱內轉移可出現相應的定位症狀和體征，顱內高壓亦可導致腦疝而突然死亡。
6.其他全身症狀：癌腫本身代謝異常或癌組織地機體發生各種影響引起的內分泌或代謝方面的症候群稱之為伴癌綜合症，有時可先於肝癌本身的症狀。常見的有：
⑴自發性低血糖症：10～30%患者可出現，系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質；或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細胞刺激因子或糖原儲存過多；亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。此症嚴重者可致昏迷、休克導致死亡，正確判斷和及時對症處理可挽救病人避免死亡。
⑵紅細胞增多症：2～10%患者可發生，可能系循環中紅細胞生成素增加引起。
⑶其他罕見的尚有高脂血症：高鈣血症、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉症和異常纖維蛋白原血症等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內分泌及卟啉代謝紊亂有關關。
（二）肝癌的體征
1.肝腫大 進行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質地堅硬，表面及邊緣不規則，常呈結節狀，少數腫瘤深埋於肝實質內者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側膈肌明顯抬高。
2.脾腫大 多見於合並肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。
3.腹水 草黃色或血性，多因合並肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝髒凝血機能障礙可致血性腹水。
4.黃疸 當癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸；當侵犯肝內膽管或肝門淋巴結腫大壓迫膽道時，可出現阻塞黃疸。有時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現梗阻黃疸。
5.肝區血管雜音 由於腫瘤壓迫肝內大血管或腫瘤本身血管豐富所產生。
6.肝區磨擦音 於肝區表面偶可聞及，提示肝我膜為腫瘤所侵犯。
7.轉移灶相應體征 可有鎖骨上淋巴結腫大，胸膜淋巴可出現胸腔積液或血胸。骨轉移可見骨骼表面向外突出，有時可出現病理性骨折。脊髓轉移壓迫脊髓神經可表現截癱，顱內轉移可出現偏癱等神經病理性體征。
(三)肝癌發展迅速，一旦出現明確臨床症狀後若無有效處理，平均生存時間為半年。從外科臨床需要出發可將臨床表現歸納為下列類型。
1.早期肝癌 早期或亞臨床肝癌，腫瘤體積小，常在隱蔽部位，病人常無症狀，只是查體時偶然發現。病人可有一些非特異性表現，上腹不適、飽脹等。
2.典型的臨床型肝癌 病人有肝炎病史，hbsag(＋)，就診前上腹、肝區脹痛加重，尤以飯後為甚，伴有食欲減退、消瘦、精神不振；檢查發現肝髒呈不對稱性腫大，質硬而不規則，增大迅速。晚期病人常有明顯的肝硬化、門靜脈高壓症、腹水、黃疸、惡液質。
3.急腹症型 肝癌內部出血或癌結節表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔內出血。常見肝右葉頂部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、轉動體位、呼吸時疼痛加重；穿破至腹腔者可發生失血性休克。
4.寒熱型 肝癌的中央壞死可以引起發熱，晚期病人可有不規則的中度發熱。
5.黃疸型 除晚期肝癌病人的黃疸、腹水、肝功能衰竭的終末表現外，有的病人一般情況較好，肝癌的體積並不大，有時ct未能找到肯定的占位性病變，但可出現間歇性上腹疼和阻塞性黃疸，有時亦可能為無疼性的持續性阻塞性黃疸，黃疸原因是由於膽管旁的肝癌組織穿破至膽管內形成癌栓向下生長時阻塞對側肝管開口或膽總管所致。癌栓常伴有出血，引起膽絞痛。
6.化道出血型 消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多數是發生在肝硬變的基礎上；肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通過下面幾方面：①門靜脈癌栓阻塞引起急性的門靜脈壓升高及消化道出血。②腫瘤直接潰破至胃內出血，偶見於肝左葉的巨塊型肝癌。③通過膽道出血，腫瘤內出血並破潰至肝內膽管或肝癌穿透至膽管內生長形成癌栓及出血。
肝癌的自然病程
據國內一組經病理證實而未經手術切除的亞臨床肝癌的觀察，以出現低濃度afp至亞臨床肝癌（早期）診斷確立；自亞臨床期亞出現臨床症狀（中期）；自有臨床症狀至黃疸、腹水或遠處轉移或惡液質（晚期）；自晚期至死亡，其中間隔時間分別為10、8、4和2個至少為24個月。過去認為肝癌病程短，僅3～6個月，實際上這僅反映了相當於晚期的肝癌病程。
臨床分明
（一）根據全國肝癌研究協作會議擬訂的分期標准：
ⅰ期： 無明顯症狀和體征，又稱亞臨床期。
ⅱ期： 出現臨床症狀或體征但無ⅲ期表面者。
ⅲ期： 有明顯惡液質、黃疸、腹水、或遠處轉移之一者。
ⅰ期肝癌為亞臨床期，其中經手術證實腫瘤為單個結節，直徑小於5cm者稱之為小肝癌；故多數小肝癌為亞臨床肝癌或ⅰ期肝癌。但下列情況例外，即肝癌雖小但近肝髒邊緣或帶蒂下垂易被扪及者；早期出現遠處轉移者；或癌結節雖小但長在肝髒表面易破裂出血、急腹症者。反之，腫瘤長在非要害部位，即使腫瘤結節直徑大於5cm亦可不出現症狀體征，故亞臨床癌亦包括一部分大於5cm直徑的腫瘤。
（二）肝腫瘤tnm分期標准 近年來我國已將國際抗癌聯盟規定的tnm分期標准用於肝腫瘤的分期，其表述如下。
日本肝癌研究支根據tnm分期擬定了一個ⅰ～ⅳb的分期方法，其法如下：
ⅰ期 t1 no mo
ⅱ期 t2 no mo
ⅲ期 t1 no mo
t2 n1 mo
t3 n1或n1 mo
ⅳ期 t4 no或n1 mo
ⅳ期 t１～t4 no或n1 m1
t-原發腫瘤 n-淋巴結 m-轉移
t1 孤立的腫瘤，最大直徑在2cm或以下，無血管浸潤。
t2 t1中三項條件之一不符合者。
t3 t1三項中有二項不符合者。
t2，t3二者中包括多發腫瘤但局限於一葉者。（為便於發期，劃分肝兩葉之平面設於膽囊床與腔靜脈之間）。
t4 多發腫瘤分布超過一葉，或腫瘤累及門靜脈或肝靜脈的主要分支。
n-局部淋巴結 no 無局部淋巴結轉移。
n1 局部淋巴結轉移
m-遠處轉移 mo 無遠處轉移。
m1 遠處轉移。
【並發症】
並發症可由肝癌本身或並存的肝硬化引起，常見於病程晚期，故常是致死的原因。
（一）肝性腦病 常為終末期的並發症，占死亡原因的34.9%。
（二）消化道出血 占死亡原因的15.1%。合並肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓者可因門靜脈高壓而引起食管或胃底靜脈曲張破裂出血。也可因胃腸粘膜糜爛、凝血機制障礙等而出血。
（三）肝癌結節破裂出血 發生率約9～14%。肝癌組織壞死、液化可致自發破裂或因外力而破裂。如限於包膜下可有爭驟疼痛，肝迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，嚴重者可致血性休克或死亡。輕者經數天出血停止，疼痛漸減輕。
（四）血性胸腹水 膈面肝癌可直接浸潤或經血流或淋巴轉移引起血性胸水，常見於右側。
（五）繼發感染 因癌腫長期的消耗，抵抗力減弱，尤其在放射和化學治療後血白細胞下降者，易並發各種感染，如肺炎、腸道感染、真菌感染等。
【輔助檢查】
1.血清學
⑴afp：afp是當前診斷肝細胞癌最特異的標志物。afp是胎兒時期肝髒合成的一種胚胎蛋白，當成人肝細胞惡變後又可重新獲得這一功能。由於孕婦、新生兒及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出現，入afp對肝細胞肝癌僅有相對特異的診斷價值。因檢測方法靈敏度的提高，在一部份肝炎、肝硬化及少數消化道癌如胃癌、結腸癌、胰腺癌等轉移性肝癌亦可測得低濃度afp。故afp檢測結果，必須聯系臨床才有診斷意義。
目前多采用放射免疫法（ria）或afp單克隆抗體酶免疫（eia）快速測定法檢測血清afp含量，正常人血清中可沒理微量，小於20μg/l水平。肝細胞癌增高者占70～90%。通常afp濃度與腫瘤大小有相關，但個體差異較大，一般認為病理分化接近正常肝細胞或分化程度極低者afp常較低或測不出。國外公認標准往往偏高，易於漏診。我國重視中等和低濃度afp增高的動態觀察。臨床實踐中對afp低濃度者常須結合影像診斷技術進行隨訪，有助於及早確立診斷。肝癌常發生在慢性活性肝病基礎上故須加以鑒別。慢性肝炎，肝炎後硬化有19.9%～44.6%患者afp增高，濃度多在25～200μg/l之間，良性肝病活動常先有丙轉氨酶明顯升高，afp呈相隨或同步關系，先高後低，一般在1～2月內隨病情好轉，轉氨酶下降，afp隨之下降呈“一過性”。有時良好肝病活動afp亦可呈反復波動、持續低濃度等動態變化，但必須警惕肝病活動的同時可能有早期癌存在。
⑵其他肝癌標志物的檢測：近年來現血清afp陰性的原發性肝癌有增多趨勢，因此，開發更新、更特異、更敏感的標志物已成為緊迫的課題，尋找癌胚特性的同工酶及異質體；尋找特異亞組成成份為當前肝癌血清標志物研究的方向。近年來國內外報道對肝癌診斷具有較高價值的有：
①r-gt同工酶（ggtⅱ）：應用聚丙烯酰胺梯度電泳分離法可顯示同工酶12條帶。ⅰ′、ⅱ、ⅱ′帶是原發性肝癌的特異條帶，陽性率為79.7%，afp陰性者此酶陽性率為72.7%。
②甲胎蛋白異質體（fuc afp）：目前以扁豆凝集素（lca）親和交叉免疫自顯影法測定afp異質體診斷價值為高。有二種異質體即lca非結合型（afp-n-l）和結合型（afp-r-l）。肝癌含afp-n-l平均49.13±27.20%（0～100%），＜75%為肝癌診斷標准，陽性率86.0%，隨病情惡化而降低。非癌肝病afp-n-l為93.30±7.66%，假陽性率為1.6%。
③異常凝血酶原：肝髒合成凝血酶原無活性前體，經維生素k，r羧化為活性形式。肝癌時，肝癌細胞的微粒體內維生素k依賴性羧化體系功能障礙，羟化酶活力下降，導致谷氨酸羧化不全，從而形成異常凝血酶原。最近人們發現肝癌細胞自由具有合成和釋放異常凝血酶原的功能。國內用放射免疫自顯影法測定異常凝血酶原≥250μg/l，為標准，肝癌陽性率為69.4%，afp低濃度和afp陰性肝癌的陽性率分別為68.3%和65.5%，小肝癌符合率為62.2%，多數資料表明異常凝血酶原對原發性肝癌有較高的特異性性，各種非癌肝病、繼發性肝癌及良性肝腫瘤的假陽性極低，可能成為有價值的肝癌標志物。
④血清巖藻糖苷酶（afu）：afu屬溶酶體酸性水解酶類，主要生理功能是參與巖糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代謝。afu超過110kat/l應考慮原發性肝癌，國內報道afu診斷原發性肝癌的陽性率為81.2%，對afp陰性肝癌和小肝癌陽性率分別為76.1%和70.8%，繼發性肝癌、良性肝占位病變均陰性，但肝硬化、慢性肝炎的假陽性較高。
⑤m2型丙酮酸激酶（m2-pyk）：丙酮酸激酶（pyk）是糖酵解中的關鍵酶，有l，r，m1m2（k）型4種同工酶，胎肝及肝癌組織中主要是m2（k）可視為一種癌胚蛋白，elis夾心法可測到pg級微量靈敏度高的癌標志。正常值為575.8±259.5ng/l肝癌者較正常高5倍，在小肝癌階段即明顯增高，分化愈差m2-pyk值得高愈明顯。陽性率5.2%，消化道腫瘤亦可升高，而肝炎、良性肝腫瘤不高。
⑥同工鐵蛋白（aif）：同工鐵蛋白在肝癌時由於肝癌細胞合成增多，釋放速度加快故對肝癌診斷有一定意義。正常人為16～210μg/l300μg/l為診斷界值，肝癌患者72.1%超過此值，假陽性為10.3%，afp陰性或低濃度afp肝癌陽性率66.6%，＜5cm的小肝癌陽性率62.5%。
⑦α-抗胰蛋白酶（aat）：人肝癌細胞具有合成分泌aat的功能，當腫瘤合並細胞壞死和炎症時升高，用免疫過氧化酶技術顯示肝癌時高於4000ng/l者占74.9%，良性肝病為3～10.9%，afp陰性肝癌陽性率22.7%。
⑧醛縮酶同工酶a（ald-a）：肝癌時ald-a出現並增高＞800ng/ml時有助診斷，afp陰性肝癌陽性率為73.6%。
綜述上述肝癌標志物對原發性肝癌尤其是afp陰性病例的診斷有輔助意義，但仍不能取代afp在肝癌診斷中的地位。根據實踐經驗聯合檢測優於單檢測，血清afp檢測聯合1～2茂肝癌標志物即可明顯提高原發性肝癌的陽性檢出率。臨床分析中尚應結合病史、影像診斷學或組織學資料綜合判斷，才能得出准確結論。
2.肝癌影像診斷學檢查：
⑴實時超聲顯像（us）：超聲顯像以其顯示實質軟組織髒器病變的靈敏度高和對人體組織影響小兩大特點以及費用低廉而廣泛用於臨床，隨小肝癌逐漸增大超聲顯像顯示內部回聲由低回聲高回聲、混合回聲變化。直徑小於2cm的腫瘤常見低回聲結節型；2～3cm者顯示低回聲與周圍回聲頻率相同；3～5cm者多為周圍低回聲；而5cm以上者多為高回聲或混合回聲。隨腫瘤增大除上述多型性和多變性特點外，肝細胞癌尚具以下特征：①聲暈 （halo）具有清晰的腫瘤包膜，結節中心呈比較均勻高回聲而鄰近包膜部位為一低回聲暗環為“聲暈”，系纖維包膜或解釋為腫瘤周圍血管。②結節中結節：在高回聲型腫瘤區內具有不同回聲的結節，提示肝細胞癌中生長的新瘤灶。超聲顯像在作肝癌定位外，並可顯示門脈主干及其分枝內有否癌栓形成，了解腫塊與大血管的解剖關系，有否癌腫播散及腹腔內淋巴結轉移，對術前確定治療方案，估計切除可能性及選擇肝動脈栓塞適應證和術後監測復發均有重要價值。
近年來，彩色多普勒血流成像已廣泛用於臨床，除顯示占位病變外尚可顯示測量進出腫瘤的血流，以鑒別占位病灶的血供情況，推測腫瘤性質。超聲導引下穿刺活檢和瘤內局部注射已廣泛用於小肝癌的診斷和治療。采用高分辯率的術中超聲顯像可精確定位以提高手術切除率。
⑵電子計算機斷層掃描（ct） 在各種影像檢查中，ct最能反映肝髒病理形態表現，如病灶大小、形態、部位、數目及有無病灶內出血壞死等。從病灶邊緣情況可了解其浸潤性，從門脈血管的癌栓和受侵犯情況可了解其侵犯性，ct被認為是補充超聲顯像估計病變范圍的首選非侵入性診斷方法。肝癌的ct表現，平掃表現：病灶一般為低密度，低於周圍肝實質密度，部分病灶周圍有一層更低密度的環影（暈圈征）。結節型邊緣較清楚，巨塊型和混合型邊緣多模糊和部分清楚。增強表現：靜脈注射碘造影劑後病灶和肝組織密度得到不到程度的提高，謂之增強。包括：①動態增強掃描；采用團注法動態掃描或螺旋ct快速掃描，早期（肝動脈期）病灶呈高密度增強，高於周圍正常肝組織時間10～30秒，隨後病灶密度迅速下降，接近正常肝組織為等密度，此期易遺漏；病灶密度繼續下降肝組織呈低密度灶，此期可持續數分鐘，動態掃描早期增強圖易於發現腫塊直徑小於1cm或1～2cm的衛星灶，亦有腲於小病灶的發現。②非動態掃描：普通掃描每次至少15秒以上，故病灶所處肝髒層面可能落在上述動態掃描的任何一期而呈不同密度，極大部分病灶落在低密度期，因此病灶較平掃時明顯降低。門脈系統及其他系統受侵犯的表現：原發性肝癌門靜脈系統癌栓形成率高，增強較長顯示未強化的癌栓與明顯強化的血液間差異大，表現條狀充盈缺損致門脈主干或分支血管不規則或不顯影像。少數病人有下腔靜脈癌栓形成。肝門侵犯可造成肝內膽管擴張，偶見腹膜後淋巴結腫大，腹水等。肺部轉移在胸部ct檢查時呈現異常，比x線胸處敏感。
近年來新的ct機器不斷更新，ct檢查技術的不斷改進，尤其是血管造影與ct結合技術如肝動脈內插管直接注射造影劑作ct增強的cta（ct-angiography）、於腸系膜上動脈或脾動脈注射造影劑於門靜脈期行ct斷層掃描（ctap），以及血管造影時肝動脈內注入碘化油後間隔2～3周行ct平掃的lipiodol-ct，(lp-ct)等方法，對小肝癌特別是1cm以的微小肝癌的檢出率優於ct動態掃描。但上述多種方法中仍以ct平掃加增強列為常規，可疑病灶或微小肝癌選用cta和ctap為確診的最有效方法。
⑶磁共振成像（mri）：肝癌時t1和t2馳豫時間延長，半數以上病例t1加權圖腫瘤表現為較周圍肝組織低信號強度或等信號強度，而在t1加權圖上均顯示高信號強度。原發性肝癌mri的特性表現：①腫瘤的脂肪變性，t1馳豫時間短，t1加權圖產生等或高信號，t2加權圖示不均勻的高信號強度，病灶邊緣不清楚，而肝癌伴纖維化者t1馳豫時間長則產生低信號強度。②腫瘤包膜存在，t1加權圖表現為腫瘤周圍呈低信號強度環，t2加權圖顯示包膜不滿意。③腫瘤侵犯血管，mri優點是不用注射造影劑即可顯示門靜脈肝靜脈分枝、血管的受壓推移，癌栓時t1加權圖為中等信號強度，t2加權圖呈高信號強度。④子結節在t2加權圖為較正常肝實質高的信號強度。
⑷原發性肝癌血管造造影：非損傷性方法如超聲、ct、mri已能發現很多小肝癌。但血管造影在肝癌的診斷中仍占一定地位，對 2觀以下的小肝癌造影術往往能更精確迅速地作出診斷。目前國內外仍沿用seleinger經皮穿刺激股動脈插管法行肝血管造影，以扭曲型導管超選擇成功率最高，為診斷肝癌，了解肝動脈走向和解剖關系，導管插入肝總動脈或肝固有動脈即可達到目的，如疑血管變異可加選擇性腸系膜上動脈造影。如目的在於栓塞治療，導管應盡可能深入超選擇達接近腫瘤的供血動脈，減少對非腫瘤區血供影響。肝癌的血管造影表現有：①腫瘤血管和腫瘤染色，是小肝癌的特征性表現，動脈期顯示腫瘤血管增生紊亂，毛細血管期示腫瘤染色，小肝癌有時僅呈現腫瘤染色而無血管增生。治療後腫瘤血管減少或消失和腫瘤染色變化是判斷治療反應的重要指標。②較大腫瘤可顯示以下惡性特征如動脈位置拉直、扭曲和移位；腫瘤湖，動脈期造影劑積聚在腫瘤內排空延遲；腫瘤包繞動脈征，腫瘤生長浸潤使被包繞的動脈受壓不規則或例僵直；動靜脈瘘，即動脈期顯示門靜脈影；門靜脈癌栓形成，靜脈期見到門靜脈內有與其平行走向的條索狀“絨紋征”提示門靜脈已受腫瘤侵犯，有動靜脈瘘同時存在時此征可見於動脈期。血管造影對肝癌檢測力取決於病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易顯示。近年來發展有數字減影血管造影（dsa），即利用電子計算機把圖像的視頻信號轉換成數字信號，再將相減後的數據信號放大轉移成視頻信號，重建模擬圖像輸出，顯示背景清晰，對比度增強的造影圖像。肝血管造影檢查意義不僅在診斷，鑒別診斷，在術前或治療前要用於估計病變范圍，特別是了解肝內播散的子結節情況；血管解剖變異和重要血管的解剖關系以及門靜脈浸潤可提供正確客觀的信息。對送煤手術切除可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價值。血管造影檢查不列入常規檢查項目，僅在上述非創傷性檢查不能滿意時方考慮應用。此外血管造影不僅起診斷作用，有些不宜手術的患者可在造影時立即進行化療栓塞或導入抗癌藥物或其他生物免疫制劑等。
⑸放射性核素顯像 肝膽放射性核素顯像是采用γ照像或單光子發射計算機斷層儀（spect）近年來為提高顯像效果致力於，尋找特異性高、親和力強的放射性藥物，如放射性核素標記的特異性強的抗肝癌的單克隆抗體或有關的腫瘤標志物的放射免疫顯象診斷已始用於臨床，可有效的增加放射活性的癌/肝比；99mtc-pmt(99mtc-吡多醛五甲基色氨酸)為一理想的肝膽顯像劑，肝膽通過時間短，肝癌、肝腺瘤內無膽管系統供膽汁排洩並與pmt有一定親和力故可在肝癌、肝腺瘤內濃聚停留較長時間，在延遲顯像（2～5小時）時肝癌和肝腺瘤組織中的99mtc-pmt仍滯留，而周圍肝實質細胞中已排空，使癌或腺瘤內的放射性遠高於正常肝組織而出現“熱區”。故臨床應用於肝癌的定性定位診斷；如用於afp陰性肝癌的定性診斷；鑒別原發性和繼發性肝癌；肝外轉移灶的診斷和肝腺瘤的診斷。由於肝細胞癌陽性率僅60%左右，且受儀器分辯力影響，2cm以內的病變尚難顯示，故臨床應用尚不夠理想。
3.肝組織活檢或細胞學檢查 近年來在實時超聲或ct導引下活檢或細針穿刺行組織學或細胞學檢查，是目前獲得2cm直徑以下小肝癌確診的有效方法。但近邊緣的肝癌易引起肝癌破裂，此外，並有針道轉移的危險。
綜上所述，若afp明顯升高，加上典型超導圖像可初步診斷原發性肝癌；對afp陰性或低濃度者應適當選擇afp以外的肝癌標志物，影象診斷亦有定性、定位診斷價值，ct檢查造影劑增強或動態增強掃描，有助於肝癌診斷。磁共振的特征性表現可助肝癌的診斷和鑒別診斷，放射免疫顯象診斷有較高特異性。微小肝癌的診斷和與某些小的良性病變的鑒別尚有待深入研究。
【治愈標准】
原發性肝癌的療效評價標准有以下三種。
1．以腫瘤的體積的變化作為衡量療效的標准其規定如下。
(1)完全緩解：可見腫瘤消失並持續一月以上。
(2)部分緩解：腫瘤兩個最大的相互垂直的直徑乘積縮小50％以上並持續一月以上。
(3)穩定：腫瘤兩個最大的相互垂直的直徑乘積縮小不足50％，增大不超過25％並持續一個月以上。
(4)惡化：腫瘤兩個最大的相互垂直的直徑乘積增大不超過25％。
2．以甲胎蛋白的含量變化作為衡量療效的標准。術後afp降至正常為手術屬根治的依據。
3．以治療後生存期為衡量療效的標准。治療後病人生存期的長短反映了治療的最終效果，所以是最有價值的療效標准。
【預後】
腫瘤大小，治療方法與腫瘤的生物學特性是影響預後的重要因素，根據我們的材料獲根治性切除者五年生存率達53.0%，其中多為小肝癌或大肝癌縮小後切除者，姑息性切除僅12.5%，藥物治療少見生存5年以上者。早期肝癌體積小，包膜完整、瘤栓少見或無、腫瘤分化好，遠處轉移少，機體免疫狀態較好，這些均是進行手術根治的有利條件。中晚期肝癌雖經多種治療綜合措施，根治機會少，易有遠處轉移預後較差。
如何治療：
早期治療是改善肝癌預後的最主要因素。早期肝癌應盡量采取手術切除。對不能切除的大肝癌亦可采用多模式的綜合治療。
（一）手術治療 肝癌的治療仍以手術切除為首選，早期切除是提高生存率的關鍵，腫瘤越小，五年生存率越高。手術適應證為：①診斷明確，估計病變局限於一葉或半肝者；②無明顯黃疸、腹水或遠處轉移者；③肝功能代償尚好，凝血酶時間不低於50%者；④心、肝、腎功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超過70%；中度肝硬化者不超過50%，或僅能作左半肝切除；嚴重肝硬化者不能作肝葉切除。手術和病理證實約80%以上肝癌合並肝硬化，公認以局部切除代替規則性肝葉切除無期效果相同，而術後肝功能紊亂減輕，手術死亡率亦降低。由於根治切除仍有相當高的復發率，故術後宜定期復查afp及超聲顯象以監察復發。
由於根治切除術後隨訪密切，故常檢測到“亞臨床期”復發的小肝癌，乃以再手術為首選，第二次手術後五年生存率仍可達38.7%。肝移植術雖不失為治療肝癌的一種方法，國外報道較多，但在治療肝癌中的地位長期未得到證實，術後長期免疫抑制劑的應用，病人常死於復發。對發展中國家而方，由於供體來源及費問題近年仍難以推廣。
（二）姑息性外科治療 適於較大腫瘤或散在分布或靠近大血管區，或合並肝硬化限制而無法切除者，方法有肝動脈結扎和（或）肝動脈插管化療、冷凍、激光治療、微波治療，術中肝動脈栓塞治療或無水酒精瘤內注射等，有時可使腫瘤縮小，血清afp下降，為二步切除提供機會。
（三）多模式的綜合治療 是近年對中期大肝癌積極有效的治療方法，有時使不能切除的大肝癌轉變為可切除的較小肝癌。其方法有多種，一般多以肝動脈結扎加肝動脈插管化療的二聯方式為基礎，加外放射治療為三聯，如合並免疫治療四聯。以三聯以上效果最佳。經多模式綜合治療患者腫瘤縮小率達31%，因腫瘤明顯縮小，獲二步切除，二步切除率達38.1%。上海醫科大學肝癌研究所亦曾研究超分割放療及導向治療，超分割外放射和肝動脈插管化療聯合治療的方法是：第一周肝動脈導管內化療順氯氨鉑（cddp）每日20mg，連續3天。第二周肝腫瘤區局部外放射上、下午各2.5gy(250rads)，連續3天；二周為一療程，如此隔周交替可重復3～4個療程。導向治療，以131i-抗肝癌鐵蛋白抗體或抗肝癌單克隆抗體或131i-lipiodol肝動脈導管內注射，每隔1～2月一次，治療間期動脈內化cddp 20mg每日一次，連續3～5天。若上述治療同時加免疫治療如干擾素、香菇多糖、白介素-2等則更佳。
（四）肝動脈栓塞化療（tae） 這是80年代發展的一種非手術的腫瘤治療方法，對肝癌有很好療效，甚至被推薦為非手術療法中的首選方案。多采用碘化油（lipiodol）混合化療法藥或131i或125i-lipiodol、或90钇微球栓塞腫瘤遠端血供，再用明膠海棉栓塞腫瘤近端肝動脈，使之難以建立側支循環，致使腫瘤病灶缺血壞死。化療藥常用cddp80～，加100mg5fu 1000mg絲裂霉素10mg〔或阿霉素（adm）40～60mg〕，先行動脈內灌注，再混合絲裂霉素（mmc）10mg於超聲乳化的lipiodol內行遠端肝動脈栓塞。肝動脈栓塞化療應反復多次治療，效果較好。根據我院放射科資料，345例不能手術切除的較大肝癌，單純肝動脈灌注化療一年生存率僅為11.1%，合並肝動脈栓塞治療一年生存率提高到65.2%，隨訪生存最長52月，30例腫瘤縮小獲手術切除機會。對肝功能嚴重失代償者此法屬禁忌，門脈主干癌栓阻塞者亦不相宜。
（五）無水酒精瘤內注射 超聲導下經皮肝穿於腫瘤內注入無水酒精治療肝癌。以腫瘤直徑≤3cm，結節數在3個以內者伴有肝硬化而不能手術的肝癌為首選。對小肝癌有可能治愈。≥5cm效果差。
（六）放射治療 由於放射源、放射設備和技術的進步，各種影像學檢查的准確定位使放射治療在肝癌治療中地位有所提高，療效亦有所改善。放射治療適於腫瘤仍局限的不能切除肝癌，通常如能耐受較大劑量，其療效也較好，外放射治療經歷全肝放射、局部放射、全肝移動條放射、局部超分割放射、立體放射總量超過近有用質子作肝癌放射治療者。有報道放射總量超過40gy(4000rads容氣量)合並理氣健脾中藥使一年生存率達72.7%，五年生存率達10%，與手術、化療綜合治療可起殺滅殘癌之作用，化療亦可輔助放療起增敏作用。肝動脈內注射y-90微球、131i-碘化油、或同位素標記的單克隆抗體等可起內放射治療作用。
（七）導向治療 應用特異性抗體和單克隆抗體或親腫瘤的化學藥物為載體，標記核素或與化療藥物或免疫毒素交聯進行特異性導向治療，是有希望的療法之一。臨床已采用的抗體有抗人肝癌蛋白抗體、抗人肝癌單克隆抗體、抗甲胎蛋白單克隆抗體等。“彈頭”除131i125i外已試用90y，此外毒蛋白和化療藥物與抗體的交聯人源單抗或基因工程抗體等正在研究中。
（八）化療 對肝癌較為有效的藥物以cdd[p為首選，常用的還有5fu、阿霉素（adm）及其衍生物、絲裂霉素、vp16和氨甲喋呤等。一般認為單個藥物靜脈給藥療效較差。采用肝動脈給藥和（或）栓塞，以及配合內、外放射治療應用較多，效果較明顯。對某些中晚期肝癌無手術指征，且門靜脈主干癌栓阻塞不宜肝動脈介入治療者和某些姑息性手術後患者可采用聯合或序貫化療，常用聯合方案為順氯氨鉑20mg+5fu750mg～100mg靜脈滴注共5天，每月一次，3～4次為一療程。阿霉素40～60mg第一天，繼以5fu500mg～750mg靜脈滴注連續5天，每月一次連續3～4次為一療程，上述方案效果評價不一。
（九）生物治療 生物治療不僅起配合手術、化療、放療以減輕對免疫的抑制，消滅殘余腫瘤細胞的作用。近年來，由於基因重組技術的發展，使獲得大量免疫活性因子或細胞因子成為可能。應用重組淋巴因子和細胞因子等生物反應調節因子（brm）對腫瘤生物治療已引起醫學界普遍關注，已被認為是第四種抗腫瘤治療，目前臨床已普遍應用α和γ干擾素（ifn）進行治療，天然和重組il-2，tnf業已問世，此外，淋巴因子激活的殺傷細胞-lak細胞腫瘤浸潤淋巴細胞（til）等已開始試用。所用各種生物治療劑的療效仍有待更多的實踐和總結。目前最優秀的抗癌症新藥\羟基它裡寧\、bufotanine衍生物”治療肝癌食管癌，腦瘤有突破性的療效，對殺死癌細胞及抑制腫瘤血管生成強有力的一種藥，對各種化療藥物治療無效的癌症同樣有著顯著療效，為基因治療為肝癌的生物治療提供了新的前景。
（十）中草藥 中草藥扶正抗癌適用於晚期肝癌患者和肝功能嚴重失代償無法耐受其他治療者，可起改善機體全身狀況，延長生命的作用，亦可配合手術、放療和化療以減少不良反應，提高療效。
綜上所述，早期肝癌宜遲早手術切除，不能切除者首選肝動脈栓塞化療。無水酒精瘤內注射適用於肝功能欠佳不宜手術的小肝癌，有可能起根治效果；中期大肝癌宜采用肝動脈插管結扎為主的多模式治療或肝動脈栓塞化療以處殺傷腫瘤細胞減少腫瘤負荷，待腫瘤縮小後爭取二步或序貫手術切除。晚期肝癌以中草藥為主的中西綜合治療可望改善症狀延長生存期。導向治療已取得初步成功，基因治療已前景在望。
