巨大原發性肝癌的外科治療
中國普外基礎與臨床雜志 1999年第4期第0卷 專家論壇
作者：陳孝平
單位：同濟醫科大學附屬同濟醫院肝髒外科中心(武漢 430030)
根據腫瘤大小，將原發性肝癌分為： ①微小肝癌，腫瘤直徑≤2.0 cm； ②小肝癌，腫瘤直徑＞2 cm，≤5 cm； ③大肝癌，腫瘤直徑＞5 cm，≤10 cm； ④巨大肝癌，腫瘤直徑＞10 cm〔1〕。在我國，絕大多數肝癌患者就診時病情已界入中、晚期，腫瘤已長得很大，屬大肝癌或巨大肝癌。這類患者中80%以上合並有較明顯的肝硬變，手術切除的死亡率及術後並發症發生率均較高，很多醫生不主張為此類患者施行肝切除術。因此，國內原發性肝癌采用手術切除的病例相對較少，僅占40%左右。然而，到目前為止，原發性肝癌最有效的治療方法仍然是肝切除術。為此，我們采用較為積極的態度，在嚴格選擇病例的條件下，對這類患者施行肝切除術。
50年代中期，我院開展了肝切除治療原發性肝癌的工作，至1997年12月，經手術探查的原發性肝癌共2 973例，其中1 895例(63.7%)施行了肝切除術。1955～1971年間施行肝切除的病例中，腫瘤直徑均小於10 cm。1972～1997年，有130例巨大原發性肝癌接受了手術切除治療，其中肝右三葉切除7例，右半肝切除15例，擴大的左半肝切除12例，左半肝切除31例，聯合肝段切除30例，局限性肝切除35例。有些病例，由於腫瘤直接侵犯到鄰近器官，而同時作了部分膈肌切除6例，右腎上腺切除3例，胃部分切除2例，橫結腸部分切除2例和脾切除3例。46例合並有門靜脈主干或其主要分支內癌栓，同時施行了門靜脈主干或主支切開取癌栓術。全組術後1個月內死亡2例(1.5%)，1例死於上消化道大出血，另1例死於肝功能衰竭。累計術後1年、3年、5年和10年生存率分別為66.2%，32.6%，12.3%和2.5%。
從上述結果不難看出，肝切除治療巨大肝癌不僅可行，而且有效。但並非所有巨大肝癌都可采用肝切除術治療。我們的經驗是，巨大肝癌可否施行肝切除術治療，關鍵要掌握如下幾條標准：①肝髒腫瘤局限在半肝或3個肝葉范圍之內，無腫瘤側肝葉有明顯的代償性增大； ②肝功能正常，或僅輕度損害，按Child分級，應屬A級，對Child B級病例，應考慮到殘肝量的多少；③無肝外廣泛轉移； ④心、肺和腎髒功能正常。
巨大肝癌手術切除中的主要困難，仍然是出血問題。出血可能發生在如下一些操作過程中：①肝門區門靜脈系統有大量側支建立，解剖肝門的過程中有可能損傷這些小的側支血管，發生大出血； ②游離肝髒過程中，由於操作粗暴或擠壓，有可能引起腫瘤包膜破裂而發生大出血；③撕裂肝靜脈和右腎上腺血管而發生大出血。針對上述情況，我們創立和發展了2種切肝技術，一是不解剖肝門預結扎病側肝出、入血管蒂的肝切除術〔2，3，10〕；二是原位肝切除術，此方法由王成恩教授於60年代首先提出，80年代中期，我們對其方法加以改進並推廣應用〔4，5，10〕。上述2種方法的合理性在於：①由於預先結扎了病側肝的出、入血管，不僅可減少切肝過程中的出血，而且可防止腫瘤細胞脫落隨血液循環而播散；②不游離肝髒的原位切肝術，可避免由於牽拉、擠壓而導致腫瘤破裂、血管損傷而發生的大出血，也可減少術中腫瘤細胞擴散的可能性。
減少術中出血，是手術成功與否的重要因素。對於不適宜采用“不解剖肝門預結扎病側肝出、入血管蒂施行肝切除術”的病例，術中控制出血的方法，我們一直主張采用常溫下阻斷第一肝門法，其優點是簡便、省時、而且有效〔6～9〕。此外，縮短斷離肝實質全過程的時間，也是減少術中出血的重要措施。本組病例中，斷離肝實質的時間平均僅為9.8±1.6分鐘，肝缺血時間僅為11.5±3.4分鐘，術中出血量為780±375 ml, 與文獻中報告肝切除術中的失血量相比，明顯減少。
最後要強調的是，巨大肝癌能否施行肝切除術治療，除上述強調的一些問題外，手術醫師對肝髒解剖熟悉的程度、手術技能及其膽略等也是決定手術成功的關鍵因素。
參考文獻
1 陳孝平. 肝切除治療巨大肝癌的體會. 肝膽外科雜志， 1994； 2(4)∶193
2 陳孝平編著. 肝切除術. 武漢：湖北科技出版社， 1992∶54～60
3 陳孝平， 袁房均. 肝切除技術新進展及在臨床中的實際應用. 現代手術學雜志， 1996； 1(1)∶10
4 陳孝平， 吳在德， 李開艷等. B超指導下施行肝切除術23例體會. 中華外科雜志， 1989； 10(27)∶601
5 陳孝平. 原發性肝癌外科治療現狀. 普外基礎與臨床雜志， 1997； 4(3)∶165
6 陳孝平， 吳在德， 裘法祖. 家兔常溫下阻斷肝門最大耐受時限實驗研究. 中華外科雜志， 1984； 3(22)∶153
7 陳孝平. 有關肝切除的幾個問題. 醫師進修雜志， 1989； 11(12)∶12
8 陳孝平， 吳在德， 葉啟發等. 常溫下阻斷入肝血流行肝切除術81例臨床觀察. 中華外科雜志， 1991； 29(2)∶84
9 陳孝平， 吳在德. 肝切除術中常溫下阻斷第一肝門時限的討論. 中華外科雜志， 1989； 9(27)∶523
10 陳孝平. 大肝癌外科治療的選擇. 肝膽胰脾外科雜志， 1997； 3(2)∶117
(1999-04-08收稿)
