黃志強院士一生執著於肝膽外科，在旁人眼裡這個不善言談的老人每每提及專業，總會讓大家耳目一新。至今他依然每天從早七點工 作到晚七點，在肝膽外科似乎有無盡的疑問需要探索。那麼，最近是 什麼困惑著黃老呢?帶好助聽器，簡單聽了我的采訪目的，稍加思索 後黃院士娓娓道來，談的主要內容是肝移植後期遇到的膽管堵塞問題。
從上個世紀七十年代中期，肝移植就已經成功了，最初移植後有約一半的患者會發生膽管堵塞，後來隨著膽管對端吻合等技術的進步，術後膽管阻塞的發生逐漸減少，但時至今日仍有10%～15%的患者在移植後會發生膽管狹窄，而且大多集中在肝內膽管。我們現在就是希望能找到膽管狹窄的原因，然後才能提高肝移植的成功率。
膽管狹窄讓肝移植全盤皆輸
記：在我們的印象中，膽管只是負責運輸膽汁的管道，問題怎麼會出在這裡呢?
黃：是呀，大多數人都和你一樣，覺得膽管就是簡單的管道，其實它遠比我們的復雜、重要。
研究者在很早就發現，肝移植後肝內膽管堵塞在豬、猴等動物身上很少發生，而在人身上卻有50%。經過多年研究，後來發現人類的膽管血供方向是由下向上的，移植後遠端的膽管由於無法及時得到血供就會發生狹窄。由此人們在80年代末到90年代初開始，在手術中盡量多保留患者的膽管，減少供肝的膽管長度，並改進了動脈吻合技術，將肝移植的並發症發病率一舉減少到20%。
但仍有一部分患者，在肝移植1個月後還會發生膽管狹窄或膽泥堵塞，而且狹窄的部位不是吻合口而是其他部位，此時肝動脈也是通暢的。為什麼會有這種現象呢?經過研究發現，這種後期膽管狹窄或堵塞是由於膽管微循環障礙引起膽管缺血造成的。正常情況下，膽管周圍有豐富的毛細血管網，肝移植後雖然接通了肝動脈，但毛細血管網仍存有障礙，便很難滿足膽管對新鮮血液的需求，結果就會因缺血導致壞死、纖維化甚至狹窄、堵塞。在臨床也看到部分患者在肝移植後，肝功能尚好，但膽管卻無法繼續工作，於是就有人提出膽管比肝細胞還脆弱。
膽管細胞為什麼不堪一擊
記：膽管為什麼這樣脆弱呢，我們找到原因了嗎?
黃：根據目前的研究發現原因有幾個。首先和肝窦相比，膽管周圍的毛細血管直徑非常小，不僅術中難於灌洗暢通，而且很容易受到肝移植等外來創傷的侵害而發生堵塞。
另一個原因是肝細胞中普遍擁有大量的酶，有較強的抗氧化能力，而膽管細胞卻沒有這種能力，在同樣的不利環境下，膽管細胞很難像肝細胞那樣生存下來。在國外最初進行肝移植時，由於可以使用腦死亡者的活肝進行肝移植，取供肝和肝移植幾乎同步進行，肝移植的成功率比較高。但後來由於這類供肝資源稀缺，也逐漸開始使用無心跳死者的肝髒作為供肝，結果膽管堵塞明顯增多。其中一個原因就是，在供肝被低溫冷凍保存然後再復溫的過程中，盡管肝細胞依然保持功能，但膽管細胞卻無法承受降溫復溫這樣的折騰。
再有，膽管中的膽汁含有多種膽酸，有很強的侵蝕性。當缺血時，膽管細胞很容易受到膽酸的侵蝕而造成“自殺”式損傷。
膽管細胞另一個不同於肝細胞的地方是，膽管細胞具有免疫活性能力，可分泌細胞因子等。而移植後期發生的膽管狹窄等很可能是由於免疫反應引起的。
可能的幾條應對途徑
記：發現了這麼多損傷膽管的原因，您能不能介紹一下目前的應對措施，或者准備向哪個方向突破以保護膽管?
黃：為避免膽酸對於膽管的侵蝕，人們目前正在嘗試讓肝移植患者在術前服用熊去氧膽酸，逐漸用侵蝕性較小的熊膽汁酸替換患者自身膽汁酸，從而避免侵蝕，但這種方法效果如何還需要長期觀察。
長期的臨床經驗告訴我們，供肝的保存時間和術後並發症的發生率明顯相關，因此盡量減少供肝的保存時間能夠有效地保護膽道系統。
為促進膽管的血供，彌補毛細血管損傷對膽管的傷害，最近國外也有同行考慮，利用膽管動脈毛細血管與門靜脈之間有溝通這一特性， 通過提高門靜脈血液的氧含量，使門靜脈動脈化，有可能更好地保護 膽管細胞。目前這個設想我們在動物實驗中發現確有一定效果，但在 人類的臨床試驗效果如何還是未知的。
總之，膽管不是一個簡單的管道，它是有很多功能的一個體系， 關於膽管以及膽管細胞，我們還有很多方面需要研究。
（實習編緝：李杏）
