慢性肝炎的治療
主要包括抗病毒復制,提高機體免疫功能,保護肝細胞及促進肝細胞再生等,因病情易反復和HBV復制指標持續陽性,可按情況選用下列方法:
1.抗病毒治療
對慢性HBV感染,病毒復制指標持續陽性者,抗病毒治療是一項重要措施,目前抗病毒藥物,效果都不十分滿意,應用後可暫時抑制HBV復制,停藥後這種抑制作用消失,使原被抑制的指標又回復到原水平,有些藥物作用較慢,需較長時間才能看到效果,由於抗病毒藥物的療效有限,且僅當病毒復制活躍時才能顯效,故近年治療慢性乙型肝炎傾向於聯合用藥,以提高療效。
(1)干擾素(Interferons,IFN)是目前公認的對HBV復制有一定作用的藥物,其作用機制為:①阻斷病毒繁殖和復制,主要通過抗病毒蛋白(AVP),導致mRNA裂解,阻止HBV復制;②誘導受感染肝細胞膜Ⅰ類MHC抗原表達,促進Tc細胞的識別和殺傷效應,目前臨床主要采用基因工程干擾素,包括干擾素α-1b,α-2a,α-2b,①重組干擾素α-2b(干擾能,Intron A):每次300萬U,肌肉注射,每日1次連用1周後改為隔日1次,療程3~6月,HBeAg及HBV-DNA轉陰率可達30~70%,抑制HBV復制效果肯定,但絕大多數仍HBeAg持續陽性,可能與HBV-DNA整合有關,②α1型基因工程干擾素(干擾靈):每次200萬~600萬U,肌肉注射,每日1次,療程2個月,近期HBeAg轉陰率55%。
干擾素的療效,各家報告不一,HBeAg陰轉率一般在40%~50%,為了提高療效,有用皮質激素撤除後再用干擾素,但需注意病情較重的慢活肝忌用,否則可使病情惡化,對認為 由前C基因突變的HBV感染者,即抗-HBe陽性,HBV-DNA陽性的慢性肝炎,采用大劑量干擾素,療效不理想,β及γ干擾素對HBV復制療效不如α-IFN。
影響干擾素療效的因素:①慢活肝優於慢遷肝;②女性較男性療效好;③ALT增高者療效優於ALT正常者;④HBsAg,HBeAg,HBV-DNA效價低者療效較好;⑤未用過抗病毒藥物和免疫抑制劑者療效較用過無效者好;⑥劑量與療程,大劑量與長療程者似較好。
副作用與療程長短,劑量大小有關,最常見是“流感樣症候群”,表現為畏寒,發熱,頭痛,全身酸痛,乏力等,但繼續應用或減量後常逐漸減輕,多為一過性發熱,常見於首劑,未發現和療效的關系,也可引起白細胞減少,血小板減少等,停藥後常自然恢復,不能影響治療,目前多認為與其他抗病毒藥或免疫調節藥聯用,可能提高療效。
(2)無環鳥苷(Acyclovir,ACV,國產阿普洛韋):此藥為核苷類似物,對各種DNA病毒有抑制作用,它在體內經胸腺嘧啶激酶(TK)活化轉變為具有抗病素活性的三磷酸無環鳥苷,後者具有抑制DNAp和中止病毒DNA鏈延伸作用,因此對具有TK的病毒如疱疹病毒作用較好,HBV不具有TK,故作用一般,多認為與干擾素合用療效較好,用法為每日15mg/kg,分上下午稀釋後靜脈滴注,持續2小時,每日1次,連用30日,然後停15日再用15日,療程為60日,國內報告療效不一,效果不如α-干擾素。
(3)阿糖腺苷(Ara-A)及單磷酸阿糖腺苷(Ara-AMP),兩者均為嘌呤類似物,能選擇性抑制病毒DNAP和核苷酸還原酶活性,阻止DNA型病毒復制,由於Ara-A,Ara-AMP副作用較大,近年已少用。
(4)聚肌胞(PolyI:C):為人工合成的干擾素誘導劑,國內應用較久,療效一直未能肯定,對慢乙肝療效不顯著,用法為4mg,肌肉注射,每周2次,療程3~6月。
2.免疫調節藥 目的在於提高抗病毒免疫。
(1)胸腺肽:通過影響cAMP而增強T細胞活性,用法為每日10~20mg,肌肉注射或靜脈滴注,療程2~3月。
(2)白細胞介素2(IL-2) 能刺激免疫效應細胞增殖及誘生γ-干擾素,用法為每日1000~2000U,肌肉注射,每日1次,療程28~56日,部分患者HBeAg轉陰。
(3)淋巴因子激活性殺傷細胞((Lymphokine-activited Killer Cell,簡稱LAK細胞),系用淋巴因子(如IL-2和γ-IFN)刺激其前體細胞而得,國內報告可使部分患者HBeAg及HBV-DNA轉陰。
3.保護肝細胞藥物
(1)益肝靈 由水飛薊草種子提取的黃體甙,可穩定肝細胞膜,促進肝細胞再生,用法為每次2片,每日3次,療程3月。
(2)強力寧 自甘草中提取的甘草甜素,對四氯化碳中毒性肝損害有效,對肝炎治療,以降酶作用較好,停藥後有反跳,現有同類產品甘利欣注射液,經研究降酶效果優於強力寧,用法為150mg加入10%葡萄糖液靜脈滴注,每日1次,療程1~2月,注意對心,腎功能衰竭,嚴重低血鉀,高血鈉症禁用,孕婦及嬰幼兒不宜用。
(3)齊墩果酸片:用法為80mg,每日3次服用,療程3月,聯苯雙酯,用法為15~25mg,每日3次服用,轉氨酶正常後減量維持,療程6月,均有降酶作用。