妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of preg-nancy, AFLP), 起病急驟, 病情凶險, 是妊娠晚期特有的致命性少見疾病,是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一。既往文獻報道母兒死亡率分別為75%和85%，但如能做到早期診斷、早期治療、及時終止妊娠，可明顯降低母親死亡率，現對我院收治的12例妊娠期急性脂肪肝患者的臨床資料進行回顧性分析。
1臨床資料
1.1病例選擇：本組患者為我院2005.01一2009.01收治的符合AFLP診斷標准的患者12例，年齡21~ 36歲，平均25.5歲。孕周34+2周~41+3周，平均36+2周。12例均為初產婦,。12例患者在本次妊娠前及妊娠過程中均無嚴重的內外科疾病或產科疾病，沒有肝毒性藥物使用史。
1.2診斷標准見文獻(1),本資料患者因病情較重、凝血酶原時間延長、血小板減少以及患者不願意而未行肝穿組織活檢外,均符合其他各項診斷標准。
1.3臨床表現：本組患者均在妊娠晚期發病，均出現不適乏力，漸進性黃疽，隨病情加重，10例出現惡心、嘔吐，8例明顯上腹不適，6例出現妊娠期高血壓疾病症狀，5例表現為持續性煩渴，，3例產後出現頑固性腹水，4例腎功能衰竭(包括少尿、無尿、尿素氮和肌酐升高)。6例發生產後出血，2例產後主要表現為黃疽繼續加重，頭疼，意識不清，煩躁不安嗜睡或昏迷。
1.4輔助檢查:所有患者檢查甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒標記物均陰性。入院時病人均出現了不同程度的多髒器功能損害,包括肝、腎功能損害、凝血功能障礙及水、電解質平衡紊亂,特征性檢查結果為:白細胞異常升高,平均為24×109/L,血小板明顯下降,平均為97.5×109/L、凝血酶原時間延長。12例患者丙氨酸轉氨酶(ALT)均增高,平均為105 U/L,血膽紅素增高65~350μmol/L,以直接膽紅素增高為主, 12例均有低蛋白血症,白蛋白15~28 g/L, 5例出現低血糖, 2例尿膽紅素陽性。12例患者均行肝髒B超檢查，顯示肝髒高密度彌散光點，強弱不一，脂肪浸潤表現。
1.5分娩及搶救經過：患者入院後即行全身查體及產科檢查，輔助檢查包括產科及腹部超聲、心電圖、胎兒監護、血尿常規、肝腎功、肝炎血清學指標、血生化、凝血功能檢查等，並請相關科室會診。2例患者來院時已進入產程，產程進展均順利, 經陰道分娩，總產程4.1 h。新生兒平均體重2 700 g, Apgar評分≤7分1例,羊水Ⅱ度混濁2例,產時平均出血量450 ml。1例於外院剖宮產一男活嬰後轉入我院時已多器官功能衰竭, 並有頑固性腹水，經人工肝治療，病情好轉，住院14天自動出院。其余9例患者及時輸注新鮮血漿400ml，冷沉澱6一10單位，改善凝血功能及DIC，同時盡快終止妊娠。9例患者在確診後2一12小時內均行剖宮產術，術中根據出血量補充冷沉澱及濃縮紅細胞，6例發生產後出血，出血約600~2000ml，1例因出血經保守治療無效行子宮次全切術。術後3例轉入ICU繼續治療，1例給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，術後根據凝血狀態補充冷沉澱，同時觀察陰道流血、監測貧血情況及凝血功能，直至其穩定。所有患者均進行保肝治療:①給予還原型谷光甘肽(阿托莫蘭)及維生素E等抗氧化劑減輕肝髒脂肪沉積所造成的脂質過氧化性損害，防止肝髒纖維化形成，②護肝去脂藥肝得健等，③保肝降酶藥包括多烯磷脂酞膽鹼(易善復)及甘草酸二按(甘利欣)等;同時給予白蛋白、必需的支鏈氨基酸、不飽和脂肪酸、谷氨酞胺、電解質、高糖及胰島素、補充維生素等腸外營養支持，給予胃腸道保護劑;同時患者處於消耗狀態，免疫力低下，給予廣譜抗生素如三代頭抱(羅氏芬等)防止感染。4例患者出現腎功能障礙，嚴格控制患者出入量，對少尿或無尿患者給予利尿劑，減輕水儲留及心負荷量，糾正水電解質紊亂及酸中毒，行血液透析及血漿置換治療，通過血液淨化治療,患者黃疸減退,水腫消失,腹痛、惡心等症狀緩解, 肝功能在4一5天後逐漸好轉。血液淨化治療後患者血轉氨酶、膽紅素、凝血功能、血白細胞、血小板、血糖、血肌酐等均有所恢復,血清白蛋白上升, 復查B超:肝髒體積趨於恢復,肝實質回聲好轉。此外,在血液淨化治療中有2例患者創口滲血情況,即予切口滲血點縫合及壓迫止血,並予補充新鮮血漿、碳酸氫鈉,患者上述症狀緩解。臨床觀察20-30天, 11例患者全部治愈。存活新生兒11例，其中4例Apgar評分10分, 4例9分,2例輕度窒息，1例重度窒息.。1例出生時Apgar評分3分搶救無效新生兒死亡。,
2討論：
2.1妊娠期急性脂肪肝病因:AFLP是發生在妊娠晚期的一種嚴重並發
症，國外報道妊娠急性脂肪肝發病率為1/0.7萬至1/1.6萬(2),國內則為1/1.3萬至1/100萬[2] (1)。，其病因尚未完全明確, 可能是妊娠對脂肪酸β-氧化作用的影響與雌激素類物質有關,脂肪酸β-氧化的損害可引起微血管功能和代謝紊亂,使三酰甘油在肝細胞內及其他髒器內迅速堆積。也可能與感染、中毒、藥物、養營不均衡、妊娠應激等多種因素對線粒體脂肪酸氧化的作用造成肝內脂肪增多有關(3)。
2.2提高對本病的認識,早診斷是搶救母兒生命的關鍵
本病是妊娠晚期特有的致命性少見疾病, 醫者應提高醫學理論水平，掌握和熟練運用各種治療方法，豐富自己的臨床經驗，同時，也應該注意拓寬思路，培養良好的思維方式，不斷更新知識，提高技術水平，為了使本病能獲得及早診治，必須在思想上保持高度警惕。凡出現以下情況時則要考慮早期妊娠急性脂肪肝的可能:①孕晚期出現乏力、惡心、嘔吐、上腹部不適等消化道症狀,繼之出現黃疸並進行性加深尤其再出現意識障礙、膽酶分離現象、低血糖及尿量減少時,應高度懷疑本病，以盡早得到治療。②妊娠高血壓綜合征患者伴有低血糖、低纖維蛋白原、PT時間延長者。本組有2例。③出現不明原因的凝血功能障礙,皮膚粘膜出血點、牙龈出血而治療無效者,本組有2例,胎盤早剝1例。④出現肝功能損害,本組10例患者出現不同程度的肝功能損害。AFLP患者入院時多處於病重或病危階段,雖然診斷主要依靠經皮肝髒穿刺活檢確診,但標本必須用冰凍油紅進行脂肪染色才可分辨肝內脂肪。肝髒成彌漫性脂肪變性,組織學表現為微血管脂肪堆積和浸潤,以小葉中央更為明顯,肝小葉結構仍可見,可有多形的肝細胞和小葉混亂,但壞死及炎症並不多見,中央和中間帶小葉肝細胞水腫蒼白,細胞漿內有大量蜂窩狀或泡沫狀脂肪小滴,細胞核外形正常且仍位於中央,匯管區無炎症細胞浸潤或僅有少量淋巴細胞和漿細胞。雖然肝穿在診斷AFLP是非常重要的依據,但AFLP常有凝血障礙、血小板減少、腹水等並發症,故行肝穿常很危險。因此，目前認為對AFLP警惕及認識的提高,根據臨床表現結合實驗室檢查不一定必須肝穿也可以作出臨床診斷及鑒別診斷。另外，AFLP最初的表現沒有特異性，診斷比較困難，病人的病史、臨床特點以及生化異常與病毒性肝炎、子癰前期、HELLP綜合症等疾病表現及其相似。排除其它原因是最好的診斷方法。最常見晚期妊娠多器官損害的疾病是子癰前期，雖然病人可能同時有AFLP，但是只患有子痛前期的病人一般不會出現黃疽和低血糖，其發病要幾天或幾周的時間，而AFLP發病迅速，此外，病人很少有嚴重的凝血功能障礙。還需要排除HELLP綜合症，病人通常有血小板減少(<100x109/L)，外周血塗片可見棘細胞、裂細胞、球細胞及頭盔型紅細胞，LDH迅速升高，黃疽少見，凝血功能一般正常或輕度異常，血糖水平正常。患病毒性肝炎的孕婦，血漿轉氨酶水平一般在100OU/L以上，病毒血清學檢測陽性。ICP的病人會出現黃疽，但會有劇烈的瘤癢和ALP和膽酸升高，沒有腹痛、惡心、嘔吐、肝衰竭或DIC。
2.3及時終止妊娠可以改善母兒預後:AFLP一旦確診或被高度懷疑時,無論病情輕重、病程早晚、均應盡快終止妊娠。有學者認為, AFLP為妊娠特發性肝病,因在妊娠終止和適當的治療後,生化和病理學方面的變化可以恢復,所以稱之為可逆性圍生期肝衰(reversible peripartum liver failure)(4)。國外Reyes等(5)曾報道, AFLP發病至分娩在1周內患者100%能存活,而2周以上者1/3為疾病晚期, 30%在分娩當天或次日即死亡;國內有學者報道死亡病例發病至分娩平均時間為14d,存活孕婦發病至分娩平均時間為8.5d(6));本資料患者一經確診或被高度懷疑時,均在24h內終止妊娠,孕產婦預後良好。所以,及時終止妊娠被認為是治療AFLP的關鍵措施,因為: (1)至今尚無產前得以康復的病例,而近年采用立即分娩的措施已使母胎存活率明顯增高。(2)本病可突然迅速惡化並危及母胎生命。(3)大多數患者肝功能在產後迅速改善。(4)本病發生於近足月,分娩對胎兒影響不大。至於選擇何種方式終止妊娠,目前國內外尚無統一結論。如果短期內不能經陰道分娩,首選剖宮產終止妊娠,最大限度地縮短產程,有利於及時終止病情的發展。此外,對於有凝血功能異常者手術前輸冰凍血漿、新鮮血液、血小板,可以減少術中出血;同時,當患者存在凝血功能障礙時,剖宮產有一定的危險,有人主張此時行皮膚縱切術更有利於止血。由於AFLP產後出血率極高,故終止妊娠同時應考慮行子宮切除術或子宮動脈栓塞術。自然分娩及引產會加重病情，有弊無利，而剖宮產能改善母兒預後，因此，我們建議如果短期內不能經陰道分娩者,首選剖宮產終止妊娠。
2.4綜合治療的同時及時行血液透析或血漿置換和人工肝治療。
因AFLP可引起多髒器功能衰竭,一旦初步診斷本病,應立即組織包括產科、肝病、腎內科、血液各科醫師共同協作搶救,在積極終止妊娠的同時積極的綜合治療也至關重要。其中包括: (1)早期加強支持治療,給予低脂、低蛋白、高碳水化合物飲食,保證足夠熱量,糾正低血糖,保肝治療;晚期患者如不能進食可給予靜脈營養、胃腸道營養。(2)由於患者常常合並DIC及產後出血致休克,因此,應盡快恢復有效血容量,改善微循環,糾正低蛋白血症,給予成分輸血如大量冰凍血漿、紅細胞、血小板、新鮮血等。 (4)預防感染:選用對肝腎功能影響小的廣譜抗生素。(5)注意糾正水、電解質、酸鹼平衡紊亂。(6)保肝、退黃、降酶等治療措施應盡早開始,避免過早停藥而導致病情反跳，並嚴密監測血糖、凝血功能等。(3)腎功能衰竭和利尿無效時應及時行血漿置換配以血液透析可清除血液內毒素,補充凝血因子,減少血小板聚集,對少尿、無尿、氮質血症、高血鉀。肝功能衰竭時可以進行人工肝治療。
分子吸附再循環系統(molecular adsorbent recycling system，MARS)治療：MARS也稱為“人工肝”，是利用人白蛋白作為分子吸附劑並通過吸附透析再循環進行的高通量透析系統，可以選擇性的清除蛋白結合終末代謝產物，MARS采用獨特的仿生膜，並以白蛋白作為透析液，具備了類似生理肝細胞的解毒機制，使肝功能得到一定程度的保護，為機體創造一個平穩的內環境，為肝細胞再生贏得時間，為心、腎功能恢復和凝血因子再生創造條件。我們在進行積極綜合治療的基礎上,通過應用分子吸附循環系統(MARS)及血漿置換等人工肝支持系統進行治療,最終獲得較好療效。本資料12例患者中有8例在早期共接受6-9次血漿置換治療,治療後病情明顯改善，預後良好。人工肝支持系統有效的降低了孕產婦的死亡率,且較肝移植切實可行,值得在臨床上推廣應用。
