在第六次病毒性肝炎慢性化、重症化基礎與臨床研究進展學術會議上，復旦大學附屬華山醫院張文宏教授做專題報告，闡述了當前對肝衰竭合並感染診治的新認識。
肝衰竭患者容易合並感染的原因和感染好發部位
在慢性肝衰竭和慢加急性肝衰竭患者的管理中，感染都是需要重點關注的一個臨床問題。感染是慢加急性肝衰竭最主要的誘因之一。終末期肝病患者或長期肝硬化患者合並感染時容易誘發慢加急性肝衰竭。肝衰竭患者易於發生感染，其可能原因有：①患者全身免疫功能低下；②腸道微生態紊亂，致病菌過度生長；③門靜脈高壓導致腸道黏膜水腫，腸壁通透性增加，腸道細菌容易通過腸壁到達其他部位；④肝髒內由於門靜脈高壓的原因，細菌經動靜脈短路直接進入血流等。
最常見的肝衰竭合並感染有自發性細菌性腹膜炎、肺炎、尿路感染，此外還有導管相關性感染。另外比較少見但需要引起注意的還有腦膜炎、皮膚感染等。
肝衰竭合並感染抗生素治療的適應證和方式
肝衰竭患者抗感染治療時抗生素使用的適應證不同於普通人群。對於普通人群而言，需要嚴格掌握抗生素應用的適應證，在沒有明確的細菌感染證據之前使用抗生素是不合理和不被允許的。但對於如肝硬化患者的人群，抗生素的使用有兩種原則。①預防性使用原則，例如合並腹水、終末期肝病或上消化道出血的患者具有很高的感染風險，臨床上可考慮使用如口服喹諾酮類藥物預防感染。②經驗性使用原則，對於細菌培養結果尚不清楚，但有較明確的感染征象，如發熱、血液炎症指標（如CRP、PCT）升高，或腹水中白細胞計數升高的患者，應及早使用抗生素進行治療。換言之，對於肝衰竭患者的抗感染治療，在適應證把握上可以更加積極一些。
張教授強調，盡管肝衰竭患者的抗感染治療可以更加積極，但不主張在感染證據不足，僅懷疑感染時就使用高級別抗生素（如碳青霉烯類抗生素或萬古霉素等），應當從較低級別抗生素開始，等感染證據明確後，再針對性地使用高級別抗生素。
肝衰竭患者預防性使用抗生素的適應證和原則
現在認為，肝衰竭患者預防性使用抗生素不能過於積極，僅在有明確的指征時應用，如肝硬化合並腹水、上消化道出血的患者。一般來講，Child評分C級者需要預防性使用抗生素治療。此外，出現腹水、上消化道大出血的患者容易合並感染，此時也建議進行預防。
在預防用藥方面，多使用口服喹諾酮類藥物（國外較多應用諾氟沙星，國內常用左旋氧氟沙星），還可使用腸道不吸收的抗生素如利福昔明，以糾正腸道菌群失調，減少腸道菌群的移位，減少菌血症、自發性腹膜炎以及其他部位的感染。我國2012年版肝衰竭診治指南中建議，“除了慢性肝衰竭時可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染的預防以外，一般不推薦常規預防性使用抗菌藥物”，正是出於以上原因。當時的建議證據等級為III級，目前級別還應有所提高。
肝衰竭合並感染抗生素治療的注意事項
肝衰竭合並感染的治療要點：
①在有合適感染指征時，及時啟動治療。
②在無明確感染指征時，密切監控，如監測腹水白細胞計數、血液炎症因子（CRP、PCT等）水平、白細胞數量，以及其他部位感染跡象等。
③啟動抗生素治療前，必須進行血培養和腹水培養。在細菌培養陽性，找到病原菌後，進行針對性的治療。
④在治療有效後，進行合理的降級別治療和停藥。
感染是引起肝衰竭患者死亡的主要原因。有文獻報告，在慢加急性肝衰竭死亡病例中，感染占死亡原因的比例高達1/3。因此，及時有效控制感染有助於提高肝衰竭患者的生存率。但臨床中在抗生素的使用方面存在一定誤區，如初始即給予高級別抗生素、用藥時間過長，這樣可導致患者發生細菌合並真菌的雙重感染，導致患者死亡。因此在用藥時需嚴格掌握適應證和藥物，在病情緩解後及時降級治療。
張教授最後強調，抗生素的應用只要做到及時啟動、嚴格把握指征和控制好療程，肝衰竭合並感染是可以預防也是可控的，肝衰竭合並感染的患者的生存也能得到改善。
