慢性乙肝自愈可能性很小，醫學上公認是一種進展性疾病，需要積極的治療干預。如何更好的利用現有醫療資源，選擇最需要、最合適治療的病人優先治療，按WHO要求選擇優質、有效、可負擔和安全的乙肝抗病毒藥物，實現長治久安，需要我們重新思考。重新思考，2014年7月28日第四個世界肝炎日的主題，不論對從事肝炎治療的醫務人員，還是正在接受治療或可能需要治療的乙肝患者，都具有現實意義。
乙肝治療現狀又喜又憂令人高興是，從我國10年前首部《慢性乙型肝炎防治指南》出台，並首次確立“抗病毒治療”在慢性乙肝治療中的基石地位以來，乙肝抗病毒治療的理念已經逐步深入人心，目前國內已有近460萬乙肝患者在接受抗病毒治療。在臨床實踐中，我們看到所經治的慢性乙肝患者，只要堅持長期規范的抗病毒治療，普遍有效地阻止了疾病進展，能繼續從事正常工作、學習和生活；我們也看到眾多乙肝肝硬化的患者，也都能在長期規范抗病毒治療中獲益，大多病情不再進展，有的還出現不同程度逆轉；我們還看到不少肝癌患者，在接受手術或介入治療後繼續長期抗病毒治療，在改善生活質量和減少復發方面獲得意外收獲。正如WHO所肯定，“現有的有效療法可避免許多這些患者形成肝硬化和肝癌。”乙肝治療的進步，讓我們醫生和患者都增強了征服乙肝的信心。
同時要讓我們重新思考的是，我國是有近1億的乙肝病毒攜帶者和2千萬乙肝患者的“乙肝大國”，目前得到抗病毒治療還不到1/4，也就是大多數乙肝患者還沒有得到有效治療。WHO最近指出，世界上許多地方（尤其是在發展中國家）不能公平利用和獲得優質、有效、可負擔和安全的乙肝診斷和治療。我們在臨床上，至今還屢見乙肝患者因為贻誤抗病毒治療而病情加重，以及進展為肝硬化、肝癌的案例。特別見到一些中年的肝癌患者，因為已屬晚期而失去可治機會，更感到可惜和責任。在我國經濟社會快速發展、新醫改多年和醫保已廣覆蓋的今天，如果我們的乙肝科普做得更廣泛、更深入，讓更多乙肝病毒攜帶者和乙肝患者，能早認知、早預防、早診斷、早治療，至少他們中大多數可以避免今天這種嚴重後果。我國在乙肝免疫預防上舉世矚目，全球領先，受到WHO表揚。但在乙肝治療上，顯然還未能滿足2千萬乙肝患者的普遍需求，依然面臨著嚴峻的挑戰，需要從國家層面進一步重視，爭取如同艾滋病、結核病一樣實施免費治療，至少在醫保政策上要優於其他慢性病，才能扭轉目前進展滯緩局面。另一方面，我們醫、患共同努力，在合理治療上，按WHO要求，選用優質、有效、可負擔和安全的乙肝治療方案，無疑是明智的策略。
准確把握治療時機慢性HBV感染自然病程一般分為免疫耐受期、免疫清除期、非活動期和再激活期，免疫耐受期和非活動期由於對肝髒損傷小，不良臨床結局的風險低，一般不需要抗病毒治療；抗病毒治療主要適用於免疫清除期和再激活期患者。目前的抗病毒治療僅能抑制病毒復制，不能完全清除病毒，大多數患者需要長期治療，因此要更加慎重選擇治療時機。在決定抗病毒治療前，須仔細考慮患者年齡、病情、療效和藥物的潛在不良反應。
對於威脅生命的肝病盡早啟動抗病毒治療。例如急性肝衰竭，失代償期肝硬化，慢乙肝急性加重，這些威脅生命的嚴重肝病，只要能檢出HBVDNA，應立即給予核苷（酸）類似物治療，有助於穩定疾病和改善生存。所有指南均推薦代償期肝硬化患者啟動治療而不需要考慮轉氨酶水平，只需HBVDNA水平達到治療指征（我國指南規定HBeAg陽性者的治療指征為HBVDNA≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/mL）。接受腫瘤化療和免疫抑制劑治療的HBsAg陽性患者，這些患者有引起乙肝急性加劇的風險，也應該在治療開始前進行預防性抗病毒治療。
對於無肝硬化的患者，所有的指南建議在HBVDNA載量高於20000IU/ml（HBeAg陰性為2000IU/ml），轉氨酶持續升高或有組織學證據證實中至重度炎症或纖維化時啟動抗病毒治療：（1）HBeAg陽性年齡較大患者（在30多歲後期或40歲早期）仍未出現自發性HBeAg血清學轉換，且有明顯活動性炎症和纖維化，易發展為乙肝肝硬化，應給予有效抗病毒治療；（2）HBeAg陰性慢性乙肝，多為再激活階段的患者，若具備乙肝抗病毒治療適應證，應當給予抗病毒治療；（3）年齡偏大（>40歲）的慢性HBV攜帶者，特別是男性或有HCC家族史者，應密切隨訪，動態觀察ALT變化或疾病進展的證據，並強烈建議做肝組織學檢查，如果有中至重度肝髒炎症或纖維化，應啟動抗病毒治療。
暫時不需要進行抗病毒治療的患者：（1）較年輕的HBeAg陽性慢性乙肝，特別初次肝炎發作患者，這些患者在可預見的未來發生肝硬化和肝癌的風險較低，且存在自發性HBeAg血清轉換的可能性，暫時不給予抗病毒治療（美國指南和最新亞太指南均建議觀察3至6個月），除非有證據顯示存在進展性肝病；（2）非活動性HBsAg攜帶者，一般情況下不需要抗病毒治療；（3）處在免疫耐受期的慢性HBV攜帶者也不適合抗病毒治療（利少弊多），國內外《指南》均未推薦。
我們在臨床實踐中如能按上述原則選擇治療好治療對象，相信乙肝治療就會事半功倍，把有限的醫療資源用在刀口上。遺憾的是，我們的乙肝治療亂象遲遲得不到根本轉變。不遵循《指南》准則的不規范治療到處可見。如果我們打開網絡，便可發現大量不實廣告誘惑著患者去接受名目繁多的無效治療。
選擇適合患者的有效藥物
當今的乙肝治療已經進入“多藥爭鳴”的時代，使藥廠不遺余力推銷自己藥品，通過商家贊助的一些學術會議或帶有傾向性的一些專家共識，向醫生和患者推銷各自藥品的優點，讓醫生和患者在擁有更多選擇的同時，也容易產生諸多困惑。目前用於正規治療慢性乙肝的抗病毒藥物有兩類（干擾素類和核苷類似物）7種，即：普通干擾素a、聚乙二醇干擾素a、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋酯。用科學的態度客觀評價，這些都是來之不易並經循證醫學研究和臨床廣泛應用有效的藥物，但也還都不是理想的藥物。干擾素具有HBeAg血清轉換率較高和有限療程的優點，但是抗病毒療效一般和不良反應明顯；核苷類似物具有強效抗病毒作用、口服給藥和耐受性良好的優點，但是停藥後易復發，需要長期治療。這些藥物各有特點，只有應用得當，多能得到較為滿意的療效。關鍵是醫學專業人員恪守專業准則，以乙肝病人為核心，重視療效的同時，重視病人的感受；患者則要信任醫生、尊重科學，根據各自經濟承受能力選擇最適合自己長期治療的藥物，並堅持治療。
根據新指南精神，特別是結合到我國的國情、民情，我們認為，年齡較輕（〈30歲）患者，特別是育齡期婦女，如首選干擾素治療，可能在有限療程（半年至1年）內完成階段性治療，達到較高的HBeAg血清學轉換目標；中年患者（30-50歲）特別是HBeAg陰性慢性乙肝，如有條件選用不易耐藥的恩替卡韋或替諾福韋（剛上市）治療，更有利於長期安全治療（病毒載量低的也可選用阿德福韋治療，長期治療耐藥率也較低）；年齡較大（50歲以上）患者，特別是乙肝肝硬化，如選用以拉米夫定為主的優化治療，並對療效欠佳、有耐藥傾向患者提前或早期加用阿德福韋聯合治療，或對病毒高載量患者初治即選用拉米夫定與阿德福韋聯合治療，都可能有效預防或延緩耐藥的發生，安全進行長期治療。
目前以發達國家為主制定的乙肝治療指南，幾乎一致強調初治選用聚乙二醇干擾素及高效低耐藥的核苷類似物為一線治療，我國近來也有這種強勁的推薦趨勢。如僅從療效上考慮，無疑具有一定優勢，但是藥價普遍過高，故只能適用於有條件的患者，大多數病人，特別是低收入自費患者，都感到經濟承受壓力過大。從現有醫保政策和多數病人（特別低收入群體）承受能力，片面追求與國際接軌顯然不符WHO的倡導，也是不現實的。所以，在我國，即便是發達地區，至少在目前，上述7種抗病毒藥都是一線藥。從實際出發，特別是長期治療的經濟承受能力，是醫、患都必需考慮的問題。我們長期在一線的醫生認為，記住二句話很重要，一句是“抑制病毒是硬道理”，選擇合適的藥物是實現長治久安的關鍵一步；另一句話是，“耐藥不必過分害怕”，只要規范治療，定期監測，早發現、早處理，長治久安仍有可靠保障。
患者應學會和堅持自我管理
乙型肝炎長期治療療效的好壞與患者依從性直接有關。但是我們在臨床實踐中，經常可以看到一些患者因為擅自停藥，或者沒有按醫囑使用，療效不好，甚至病情加重出現肝功能衰竭的情況。根據臨床實踐觀察，分析患者依從性不好的原因大致有以下幾條。（一）患者對乙肝的危害性、抗病毒治療的必要性以及長治久效的復雜性，普遍認識不足，缺乏充分思想准備；（二）醫、患溝通不充分，客觀上是目前醫生臨床工作量大，不能非常詳細說明，但主觀上是醫生、特別是首診醫生沒有完全盡到責任，未能讓病人充分知情，參與決策。（三）經濟條件不許可，醫生選的藥品太貴，超過患者的支付能力。
患者應該如何提高依從性？首先，要主動學習乙肝科學防治的相關知識，在參與治療方案決策過程中，充分認識自己的病情，主動配合經治醫生在治療前作出全面評估，對不同治療方案進行反復比較，慎重選擇；全面了解治療過程中可能出現的不良反應以及需要注意的事項等。一定要明確治療目的、治療目標，在充分認知的基礎上開始抗病毒治療。其次，選定治療方案後要堅持規范治療，按時用藥，定期監測和去醫院專科復診。要自己管理好病歷資料。寧波市成立了肝健康俱樂部，定期舉辦肝健康講座，及時為患者解讀國內外最新乙肝防治指南，提供患者自我管理相關資料，是真誠為肝病患者服務的純公益社會組織。
最後，借世界肝炎日之際，我們還要呼吁乙肝藥物生產企業，本著社會責任感，努力降低藥物生產成本，進一步大幅降低藥價，讓更多的乙肝患者接受低價、優質和高效的藥物治療。
