肝細胞癌（HCC）是嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤，全球每年新發肝癌約62.6萬例，死亡59.8萬例。我國屬於肝癌高發地區，每年新發約34.4萬例，占全球新發病例數的55%，為惡性腫瘤死亡原因的第二位。
由於肝癌起病隱匿，臨床發現時常已是中晚期，且我國超過80%的肝癌患者合並有不同程度的肝炎肝硬化，因此，只有10%~20%的患者適合接受手術切除或局部消融治療等潛在治愈性治療。即使患者獲得根治性手術切除，5年內腫瘤復發率仍超過70%，這是影響患者預後的主要因素。
理論上講，肝髒移植是肝癌外科治療的最佳手段，可徹底去除腫瘤肝內微轉移隱患及具有惡變潛能的硬化肝髒，是唯一可能永久治愈肝癌的方法，同時也可改善肝硬化導致的門靜脈高壓等多種合並症。但是，以肝移植治療肝癌仍然存在諸多具有爭議的問題，如受者的選擇標准、移植輪候期間的治療、活體肝移植治療肝癌、腫瘤復發的預測和防治等；此外，中晚期肝癌接受活體肝移植尤受到手術風險、並發症較多及術後長期生活質量等的影響，故在活體肝移植對中晚期肝癌的效益尚不明確的情況下，不主張盲目擴大活體肝移植適應證。
米蘭標准
在世界上早期開展的肝移植治療肝癌系列報告中，因選擇的病例多為進展期肝癌，療效均不理想，患者5年生存率低於40%。這一令人失望的結果加上供肝器官匮乏，迫使移植醫生開始嚴格選擇移植指征。
1996年，馬扎費羅（Mazzaferro）等首先提出小肝癌肝移植標准，即米蘭標准：單個腫瘤直徑≤5cm，多發腫瘤數目不超過3個且每個腫瘤直徑≤3cm。研究者按此標准對48例患者實施了肝移植手術，取得了較好療效，患者4年總生存率和無瘤生存率分別達75%和83%。世界上多家移植中心在同時期亦報告了相似結果，隨後，該標准逐漸得到推廣，並被美國器官資源共享網絡（UNOS）采納，作為篩選肝癌肝移植受者的主要依據。
隨著肝癌肝移植例數的不斷增多和經驗積累，米蘭標准也不斷受到挑戰。多數學者認為米蘭標准過於嚴格，使很多有可能通過肝移植獲得良好療效的肝癌患者失去了移植機會。
另外，對於肝儲備功能良好（ChildA級）的小肝癌患者，與肝切除治療相比，雖然肝移植術後患者無瘤生存率明顯較優，但在長期累積生存率方面，兩者無顯著差異。考慮到供肝資源的嚴重短缺，移植手術費用高昂及肝移植相關並發症等因素，目前多數中心對於可切除的早期肝癌仍首選肝切除術。
匹茲堡標准
2000年，馬什（Marsh）等通過臨床研究發現，肝髒腫瘤侵及范圍、腫瘤最大直徑、有無血管侵犯和淋巴結轉移是影響肝癌患者肝移植術後無瘤生存率的主要獨立因素，而腫瘤數目並不影響患者預後。在此基礎上，他們提出了改良的TNM標准，即匹茲堡標准。
該標准顯著擴大了肝癌肝移植的適用范圍，但同時也加深了肝髒的供需矛盾。而且，該標准提出的淋巴結轉移、腫瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術前難以確診，故限制了其臨床應用。
UCSF標准
2001年，美國加州大學舊金山分校（UCSF）學者姚（Yao）等又對米蘭標准進行了擴展，提出了UCSF標准，即：單個腫瘤直徑≤6.5cm、或多發腫瘤數目不超過3個、最大腫瘤直徑≤4.5cm，且所有腫瘤直徑總和≤8cm。
研究者對連續70例肝癌肝移植病例進行了回顧分析，符合UCSF標准者術後1年、5年生存率分別為90%和75.2%，與米蘭標准無顯著差異，超過米蘭標准但符合UCSF標准者術後2年生存率為86%；采用UCSF標准可使約20%超過米蘭標准的患者獲益。
近年來，支持UCSF標准的研究報告越來越多。2007年，世界著名肝髒移植中心——美國UCSF杜蒙特（Dumont）移植中心報告了467例肝癌肝移植病例，符合米蘭標准和UCSF標准患者的術後5年生存率分別為79%和64%，兩者之間無顯著性差異，但超過UCSF標准者的5年生存率低於50%。
2009年，Mazzaferro等通過一項包括36家移植中心、1556例肝癌肝移植病例的研究，又一次嘗試對米蘭標准進行擴展，並提出了“最多為7（Up-to-Seven）”標准，即腫瘤數目和腫瘤最大直徑（cm）之和不超過7。符合該標准的283例患者，其術後5年生存率達到了71.2%。
我國肝癌肝移植的受者標准
我國屬於肝癌肝移植大國，根據中國肝移植注冊數據報告，目前我國肝移植患者數量已超過19000例，其中約50%的肝移植受者為肝癌患者，其5年生存率接近50%，略低於國際先進水平，這主要是由於我國早期對肝癌肝移植指征過寬，且器官來源多為無心跳供體，影響患者術後長期生存率所致。
近年來，國內多家移植中心在肝癌肝移植適應證方面都進行了有益探索，並先後提出了杭州標准、上海復旦標准、華西標准和三亞共識等。
這些標准在一定程度上均擴大了肝癌肝移植的適應證范圍，與米蘭標准和UCSF標准相比，並未明顯降低術後累積生存率和無瘤生存率，可能更符合我國目前國情，能使更多患者從肝移植中獲益。
不足之處與困難所在
我們也應看到，上述國內、外肝癌肝移植受者選擇標准的一個共同特點是以腫瘤大小作為主要的判定指標，雖較為客觀，也便於臨床應用，但對肝癌的生物學特性考慮仍有不足。
研究顯示，血管侵犯和腫瘤分化程度差是影響肝癌復發最主要的因素，腫瘤大小雖在一定程度上可預測腫瘤血管侵犯和分化程度，但兩者之間並非呈線性關系，因為有相當一部分大肝癌表現出較好的生物學行為。因此，人們也在嘗試從分子水平尋找更好的指標，以期能更准確地預測肝癌肝移植患者的預後。
此外，隨著活體肝移植，特別是成人間活體肝移植技術的不斷進步，在一些供肝嚴重短缺的國家和地區，應用活體肝移植治療肝癌的例數在逐年增多。與屍體肝移植相比，活體肝移植可顯著縮短肝癌患者等待移植的時間，避免了在輪候期間腫瘤發展。另一方面，活體供肝質量明顯好於屍肝。諸多移植中心的結果也顯示，活體肝移植治療肝癌的效果好於或等於屍體肝移植。
然而目前，對於活體肝移植治療肝癌的受者選擇標准仍存在較多爭議。從社會倫理角度講，由於活體供肝可被看作是一件“私人的禮物”，而非社會公共資源，有人主張可進一步放寬肝癌行活體肝移植的指征。特別是對於一些已失去其他有效治療手段的進展期肝癌患者，如果供受體雙方均有強烈的意願，仍可考慮行活體肝移植。
另一方面，有資料顯示，超出米蘭標准的肝癌患者在活體肝移植術後，生存率明顯低於米蘭標准內的肝癌患者。而且，活體肝移植最令人關注的問題無疑是供體接受肝切除手術的風險及術後長期的生活質量，目前成人活體肝移植供體術後並發症的發生率仍高達14%~21%，死亡率約為0.2%。
因此，在沒有確切證據顯示進展期肝癌能通過活體肝移植獲益的情況下，不主張盲目擴大活體肝移植治療肝癌的適應證。
總之，我們應不斷提醒自己，腫瘤的生物學行為是決定患者預後最主要的因素。隨著分子生物學的不斷發展，一些能更好反映肝癌生物學行為並預測患者預後的分子標志物會被發掘，這將有助於完善現行的肝癌肝移植標准。目前，我們應根據肝移植的具體特點，從醫療實踐和社會倫理兩方面入手，探索適合本地區實際情況的受體選擇標准，為進一步提高肝癌肝移植的療效而努力。
