妊娠時慢性乙型肝炎不僅常見，且病情重，有時還因病情重而被迫終止妊娠，並且涉及母嬰傳播。拉米夫定治療慢性乙型肝炎高效低毒，但尚未見對慢性乙型肝炎孕婦療效與安全性的資料。近些年來我們對慢性乙型肝炎孕婦做了一些有關觀察，現把這方面情況報道如下。
對象與方法
一、對象
42例慢性乙型肝炎患者在接受拉米夫定療程中發現早孕。根據拉米夫定治療慢性乙型肝炎的指導意見，妊娠婦女不宜服用拉米夫定，因為該藥對孕婦和胎兒的安全性尚未仔細研究。患者向我們咨詢是否繼續懷孕與治療。原則建議暫停服藥，但患者往往不願停藥或作人工流產。經咨詢，患者和家屬選擇如下：1例選擇人工流產；2例選擇終止拉米夫定抗病毒治療；1例失訪；38例選擇繼續妊娠，同時接受拉米夫定治療。38例慢性乙型肝炎孕婦的診斷均符合2000年西安全國傳染病與寄生蟲病學會、肝病學會聯合制定的《病毒性肝炎防治方案》診斷標准[1]。服藥前患者HBVDNA、HBsAg、HBeAg均陽性；半年內未服過其它抗病毒藥物。我們告知患者：藥品資料說明書明確規定妊娠最初3個月的患者不宜使用本品，因在動物實驗中發現拉米夫定對家兔早期胚胎有致死性變化，但其劑量約為目前成人劑量的60倍。同時也告知患者，妊娠肝炎比非妊娠肝炎組病情重，不僅需提前待產，而且妊娠並發症多，治療用藥期間常難以顧及優生優育等問題。
妊娠肝炎並發症及嬰兒帶毒的對照組均參照高壽征主編《病毒性肝炎防治研究》中的資料[2]；停藥後拉米夫定臨床安全性參照亞洲多中心研究分析[3]。
二、治療方法及觀察項目
（一）慢性乙型肝炎孕婦繼續拉米夫定抗病毒治療者，其劑量、療程、療效評估、隨訪觀察和出現耐藥變異的處理均參照《2000年拉米夫定臨床應用指導意見》[4]與《2001年拉米夫定臨床應用專家共識》[5]。對妊娠並發症患者還觀察流產、早產、胎兒窒息、死胎和胎兒畸形率。
（二）孕期胎兒定期作超聲安全檢查，所有嬰兒在出生時接受被動-主動免疫或主動免疫；部分嬰兒出生時測HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc，並作產後6個月與1年的隨訪，觀察嬰幼兒帶毒率。
（三）嬰幼兒的健康發育由當地兒童保健部門檢測與結論，本組隨診記錄。
三、統計學處理
兩組百分率比較用χ2檢驗。
結果
一、拉米夫定對妊娠慢性乙型肝炎患者抗病毒療效
本組1年陰轉率HBVDNA為92.1%（35/38），HBeAg為31.6%（12/38），HBeAg血清1年轉換率為26.3%（10/38），ALT1年復常率為73.2%（28/38），耐藥變異率1年為11.4%（4/35），療效與國外文獻報道相近[3]。
二、嬰兒帶毒
12對母嬰在分娩前後作了HBV標志檢測。12名母親分娩前HBVDNA均已陰轉，8例HBeAg仍為陽性，1例HBeAg陰轉，3例HBeAg已達血清轉換。8例分娩時母親仍為HBeAg組中除有2例嬰兒分娩後即測得HBeAg陽性，但在分娩後7個月、12個月轉為陰性外，其余嬰幼兒出生後至1年HBsAg均為陰性；12例嬰幼兒全程HBVDNA均為陰性（熒光定量），保護率達100%。乙型肝炎疫苗對雙陽性（HBsAg、HBeAg）母親新生兒的保護率，在30-30-10μg與30-20-10μg劑量組分別為69.5%與58.7%[2]；雙陽性母親自然母嬰傳播率為100%（10/10），各組相比，拉米夫定組對雙陽性母親的母嬰傳播阻斷效果極為明顯（P<0.01-P<0.001）。
三、妊娠並發症
拉米夫定組均足月順產，無1例發生妊娠並發症，與慢性乙型肝炎妊娠組相比，除死胎率外，各妊娠並發症均明顯低於對照組（P<0.05-P<0.005）。
四、病毒性肝炎活動控制
38例繼續拉米夫定治療的妊娠慢性乙型肝炎患者中，3例HBVDNA1年內未能陰轉，然ALT均已復常；有10例ALT未能復常，但HBVDNA均已陰轉，其中6例HBeAg陰轉，4例已達血清轉換，該10例歸入妊娠肝損害；另有4例發生耐藥變異，但ALT均在正常范圍，因而本組肝炎活動滿意控制為100%。經詢問後選擇停服拉米夫定的2例均於半年內有肝炎活動。有文獻報道完成拉米夫定療程後停藥的肝炎活動復發率為19%（41/215）[6]。各組比較服用拉米夫定肝炎活動1年控制率明顯高於停服拉米夫定組。
五、嬰幼兒發育與健康
經當地婦女保健與兒童保健部門檢測，未見本組嬰幼兒有發育不良與相關不健康情況。
討論
慢性乙型肝炎孕婦病情重、重症多、妊娠並發症多和病死率高已成為共識。家兔實驗曾顯示可影響早期胚胎在子宮的著床和有致死性改變，因藥品說明資料明文規定“妊娠最初3個月不宜使用”。本文38例慢性乙型肝炎孕婦結合各自的孕期、肝炎病史、既往受孕史、繼續或停用拉米夫定給母嬰帶來的可能利弊等，經綜合考慮選擇了繼續妊娠並繼續服用拉米夫定的方案。結果顯示，服藥後獲得了孕期肝炎活動控制率高、妊娠並發症少和母嬰傳播率低的較滿意結果，這給拉米夫定服藥療程中發現早孕的患者是否繼續服拉米夫定的決策初步提供了參考與借鑒。
慢性乙型肝炎孕婦病情重和妊娠並發症多，源於肝炎活動。雙陽性母親母嬰傳播率高達90%-100%，也源於其高病毒載量。本組資料表明，對肝炎活動的控制，妊娠並發症並未增多與母嬰傳播滿意阻斷的結果均可能得益於拉米夫定對HBV的高效抑制。此外，拉米夫定屬核苷類似物，對人體核酸有高度選擇性，在大於臨床用量1000-2000倍時，才有可能產生毒性作用，對早期胚胎有致死性變化的動物實驗藥物劑量約為臨床成人用量的60倍，這也可能是本組並未發現孕婦妊娠並發症的原因之一。盡管如此，對慢性乙型肝炎孕婦是否選擇繼續拉米夫定治療仍需持慎重態度並作進一步深入的觀察。本組有關人員仍在隨訪觀察之中。
