除了胰腺之外，肝髒也是一個重要的糖調節器官。當各種原因導致肝髒病變時，會影響正常的糖代謝，導致糖耐量減低或糖尿病，我們把這種繼發於慢性肝實質損害的糖尿病稱為“肝源性糖尿病”。我國是肝病大國，慢性病毒性肝炎及肝硬化患者超過2000千萬，其中大約20%的慢性肝病患者合並糖耐量減低或糖尿病。與普通2型糖尿病相比，“肝源性糖尿病”的臨床表現及治療原則都有一定的特殊性，對此，我們應當有所了解。
臨床病例
前兩天，消化科請筆者去給一位晚期肝硬化患者會診。據患者主管醫生介紹：患者既往無糖尿病史，本次入院以後，血糖一直不太穩定，空腹血糖正常，但多次查餐後血糖均高，最高達14.6mmol/L，而且經常在下半夜出現低血糖反應，為此，患者不得不每天半夜起來加餐，以防止夜間發生低血糖。綜合上述情況，我考慮患者的糖代異常屬於“肝源性糖尿病”。
提起糖尿病，人們習慣於把它與胰腺病變聯系在一起。其實，除了胰腺以外，肝髒也是一個重要的糖代謝調節器官，在糖異生以及糖原的合成、貯存及釋放等方面起著重要的作用。此外，一些參與血糖調節的激素，如胰島素、胰高血糖素、生長抑素等分泌後也直接經門靜脈進入肝髒，肝髒是這些激素作用的靶器官。因此，肝髒病變可以導致糖耐量受損，嚴重者可發展為糖尿病。臨床上，大約20％～40％的肝硬化患者存在“肝源性糖尿病”。
一、肝源性糖尿病的發病機理
1、肝組織廣泛受損，肝細胞利用葡萄糖合成肝糖原的能力下降，導致血糖升高。
2、肝功能受損，胰高血糖素（體內一種升高血糖的激素）在肝內的滅活減弱，致使血糖升高。
3、由於大量肝細胞受損，致使肝細胞膜上的特異性胰島素受體數量減少，加重胰島素抵抗，引起血糖升高。
4、肝髒病變時，常繼發“高醛固酮血症”，當機體失鉀過多時，可抑制胰島素分泌而影響糖代謝。
二、肝源性糖尿病的臨床表現
“肝源性糖尿病”患者往往沒有明顯的多飲、多尿、多食和體重減輕的“三多一少”症狀，而常常表現為納差、乏力、腹脹、脾大、黃疸、腹水等慢性肝病症狀。而有些肝源性糖尿病人雖然有口渴、多尿症狀，常被歸結為是使用利尿劑所致，這種情況多見於肝硬化腹水患者。
另外，“肝源性糖尿病”患者糖代謝紊亂的特點是空腹血糖正常或偏低，而餐後血糖顯著升高。這是因為肝髒病變對糖代謝的影響具有雙向性。當肝髒發生彌漫性病變時，一方面，由於患者肝髒內糖原儲備不足以及肝髒對胰島素的滅活減少（注：正常情況下，大約50％的胰島素在肝髒被滅活），因此，空腹狀態下容易發生低血糖；另一方面，由於肝功能下降，進食後，由於肝糖原的合成能力不足而導致餐後血糖升高。
三、肝源性糖尿病的診斷
1、在糖尿病發病之前有明確的肝病史，有時與肝病同時發生；
2、有肝功能異常的實驗室檢查及影像學檢查的證據；
3、血糖化驗結果符合糖尿病診斷標准：空腹血糖≥7.0mmol/L和/或餐後2小時血糖≥11.1mmol/L；
4、血糖和糖耐量的好轉或惡化與肝功能的改變呈正相關；
5、既往無糖尿病史及糖尿病家族史，無妊娠、應激及藥物因素（如糖皮質激素、利尿劑、降壓藥、避孕藥）等引起的糖代謝紊亂；
6、排除原發性糖尿病（尤其是2型糖尿病）以及垂體、腎上腺、甲狀腺等疾病所引起的繼發性糖尿病。
對伴有血糖升高(尤其是餐後血糖升高)的慢性肝病患者，應注意鑒別它們究竟是“肝源性糖尿病”（屬於“繼發性糖尿病”中的一種），還是“原發性糖尿病”，這對於評估疾病的預後、指導疾病的治療非常重要。
臨床上區分“2型糖尿病”和“肝原性糖尿病”，主要根據：①糖代謝異常與肝硬化的先後關系；②患者是否存在2型糖尿病的危險因素；③是否具備空腹低血糖與餐後高血糖的臨床特點；④最重要的一點，肝源性糖尿病隨著肝病病情的好轉或痊愈，患者的血糖水平可隨之降低或完全恢復正常。
四、肝源性糖尿病的治療
與2型糖尿病相比，肝源性糖尿病的治療有一定的特殊性。不能單純降糖，而應保肝、降糖雙管齊下。因為肝病是導致肝源性糖尿病的真正病因，單純降糖治標不治本。
1、首先要治療原發病。對於活動性肝炎和肝硬化患者如HBV DNA陽性要積極抗病毒和保肝治療，改善肝功有利於血糖的控制。
2、飲食控制要放寬。對普通糖尿病患者進行飲食控制非常重要，但對於大多慢性肝病患者卻並不一定適合。因為這些患者大都存在營養不良，如果為了控制血糖而過度限制飲食，將會加重低蛋白血症，進而影響肝細胞的再生與修復，另外，控制飲食還會導致維生素K的攝入量減少，從而引起凝血功能障礙。因此，應適當放寬肝源性糖尿病人的熱量攝入，給予高蛋白、低鹽、低脂、高維生素、易消化的食物。
3、運動治療要適度。運動是控制血糖重要的環節，尤其在控制餐後血糖方面及其重要，但對於慢性肝病的患者，要做的適當的休息，因此對於慢性肝病合並糖尿病的患者在指導病人活動時要做到適度。
4、降糖首選胰島素，盡量不用口服降糖藥。因為絕大多數口服降糖藥都要經過肝髒代謝，對於肝功能異常的患者來說，會增加肝髒的負擔，使肝病加重甚至誘發肝功能衰竭。而胰島素不僅可有效降低血糖，還可有利肝細胞修復、肝功能恢復，是肝源性糖尿病的最佳選擇。在選擇胰島素的劑型時，最好是用短效（或超短效）胰島素，不要用中、長效胰島素。因為肝硬化時肝糖原儲備不足，對血糖的調節能力下降，容易發生低血糖，使用中、長效胰島素一旦出現低血糖，不便於迅速調整和糾正。對肝功能大致正常的患者也可以采取飲食治療和口服a葡萄糖苷酶抑制劑（如拜糖平）來控制血糖，後者主要在腸道發揮作用，幾乎不吸收入血，對肝腎無不良影響。原則上雙胍類藥物和噻唑烷二酮類藥物此類病人禁用。
需要說明的是，由於肝硬化患者的肝糖原貯存減少，“胰高血糖素”刺激肝糖原分解生成葡萄糖的能力比沒有肝病的糖尿病患者差得多，特別容易出現低血糖，因此，在胰島素的用量上一定要謹慎，同時要加強自我血糖監測。
