肝癌的綜合治療

肝癌的綜合治療

世界華人消化雜志 2000年第4期第8卷 焦點論壇

作者：王在國

單位：四川省腫瘤醫院肝膽胰外科 四川省成都市 610041

關鍵詞：肝腫瘤；治療；復發；預防和控制；基因療法；肝移植；腫瘤，殘余；肝切除術

　　 1肝癌治療的基本原則1．1綜合治療由於肝癌至今尚無特效療法，包括手術切除在內的各種療法，均非100％根治，為此必須采用綜合治療的方針，近年資料表明，無論通過外科或內科手段進行的各種非切除治療，由於較合理地綜合使用一些單獨使用時無根治希望的方法而使治療效果明顯提高，即“三聯”的療效優於“二聯”．而“二聯”又優於單一治療．綜合治療不僅有量的變化，而且有質的差別，即1+1可＞2；除不同治療方法的同時應用外，尚可序貫應用[1,2]．綜合治療可根據患者的腫瘤及肝功能狀況、術者的臨床經驗及單位所具備的具體條件靈活開展。1．2積極治療積極治療包括幾個方面的內容：①對於沒有黃疸、腹水和遠處轉移者，應積極手術探查並力爭一期切除；②對於不能切除的中晚期肝癌．應采用積極的序貫綜合治療，一旦腫瘤明顯縮小，即應爭取二期切除；③對於手術切除肝癌患者，水中即應著眼於術後復發的防治，如術中肝動脈門靜脈留置埋植式給藥裝置(implautabledrugdeliverysystem,IDDS)以備術後化療[3]，或術後早期3wk～4wk預防性開動脈栓塞化療(HepaticArterialtranscatheterChemo-Emblization，HACE)[4]等。④肝癌切除後復發與孤立轉移者，再切除可使其5a生存率再提高20％；⑤HACE及瘤內無水酒精治療通常需多次重復。1．3序貫治療譚雲山etal[5]在二期切除的絕大多數肝癌標本中發現殘留癌，說明綜告治療使腫瘤縮小後及時序貫切除以消滅殘癌的必要性；肝癌切除或介入治療術後，患者存在免疫功能及肝功能損害，此時需要保肝治療、免疫治療及中藥扶正治療，序貫治療即為了最大限度的消滅腫瘤，又最大限度的保存機體功能。2肝癌的序貫切除近年湯钊猷[6]把所有使肝癌縮小的療法統稱為“縮小療法”，並把“不能切除肝癌的縮小後切除”統稱為“序貫切除”，即序貫切除包含二期切除和二步切除，二期切除是指首次手術探查發現肝癌不能切除，采取各種方法使瘤體縮小後二次手術而獲得切除者。二步切除則指診斷時已不能切除的肝癌經HACE使腫瘤縮小後再行手術切除者，如果不能讓大肝癌縮小，就沒有序貫切除可言，可見前期治療的重要性，前期治療的方法甚多，經IDDS肝動脈門靜脈雙途徑局部綜合治療可能是二期切除前期治療中最有希望的手段，而HACE則是二步切除前期治療中具有較為肯定效果的方法。前期治療雖可殺滅絕大部分癌細胞，但序貫切除標本的病理觀察發現2/3以上的標本尚殘存活的癌細胞[5],預示著肝癌治療後“死灰復燃”的危險．加之HACE後腫瘤側支循環的開放及腫瘤耐藥性的形成，以及重復治療可能造成嚴重的肝髒功能損害，所以腫瘤縮小後應不失時機的進行序貫切除．序貫切除最佳時機目前未獲得統一的認識，但部分學者認為綜合治療後2mo～5mo較古適宜[6]，因為間歇時間太長可能導致殘存癌細胸的死灰復燃，太短可能受損的機體功能尚未恢復。湯钊猷[6]認為腫塊不能切除但仍局限一葉是可取的對象，最好的對象是單個包膜完整位於有硬變的右肝的較大腫瘤．大腫瘤周邊有少數衛星病灶，但仍局限於半肝者；或主瘤局限一葉，而另外一葉有1～2個小結節者亦可一試。序貫切除的條件包括：①經前期治療後，局限於一葉的腫瘤體積縮小50％以上．或偏離肝門區大血管；②腫瘤境界較治療前清楚，能在影象學檢查中看到包膜形成，並顯示切除可能；③AFP轉陰或顯著下降；④肝功能ChildA級，全身情況良好；⑤無站靜脈主干癌栓；⑥無全身遠處轉移。手術切除是肝癌最重要和唯一可望獲得根治的冶療手段如果通過積極治療使大肝癌部分轉變為小肝癌，就等於使不能切除的肝癌由“不治”轉變為“部分可治”甚至獲得根治．湯钊猷etal[6]報道55例二期切除患者，其5a生存率竟高達60．8％，幾乎與小肝癌切除後的5a生存率相似，充分顯示了二期切除的價值。序貫切除給臨床絕大多數不能切除的中晚期肝癌患者帶來了新的希望。3肝癌合並門靜脈及膽管癌柱的處理2．1門靜脈癌栓的處理肝癌門靜脈癌栓的鏡下發生率高達90％，過去認為門靜脈主干或第一級分支形成癌栓時不宜手術切除，患者也常在數月內死亡，最近樊嘉etal[7]報道54例肝癌合並門靜脈主干或第一級分支癌栓切除後1，2，3，4，5a生存率分別為61．7％，36．2％，32．3％，24.4％，22.4％，20例僅肝動脈和(或)門靜脈插管化療者術後1，2a生存率分別為6.0％，0．0％，而14例非手術患者均於3mo內死亡，Yamaokaetal[8]報道29例患者術後1,2，3a生存率分別為52．2％，23．2％，11．6％．門靜脈癌栓取出後，國內學者均主張肝動脈和(或)門靜脈插管化療。3.2膽管癌栓處理肝細胞癌合並膽管癌栓較為少見，其發生率一般在1．5％～10％，李愛軍etal[9]認為：膽管癌栓不同於門靜脈癌栓，後者依靠門靜脈供血，清除後仍可復發，而膽管癌栓只要切除肝髒的原發病灶並清除膽管內繼發灶，就可能達到根治目的．作者曾對1例左錢時l0cm×l0cm×4．0cm及尾葉4.0cm×3.5cm×3.0cm肝癌合並膽總管內2枚2．0cm×1．5cm×1.5cm癌栓患者進行腫瘤切除及膽管瘤栓清除，術後配合肝動脈、門靜脈、膽道三途徑化療3個療程，患者已無瘤生存15mo恢復正常工作。4復發性肝癌的綜合治療肝癌切除術後復發率極高，文獻[10]報道大肝癌根治性切除術後5a復發率在80％以上，小肝癌也高運40％～60％；復發部位以開肝為主(90％以上)；復發時間9mo～195mo．術後1a～2a為復發高峰時期，復發可能與肝切除范圍、門靜脈癌栓形成、肝癌的多中心起源等多種因素有關。再切除是復發癌再治療的首選方法和提高療效的最重要途徑．其條件包括：①復發腫瘤是單個或較局限；②肝功能正常；③沒有遠處轉移，再切除術式為局部切除，其效果取決於復發病灶的大小和病程早晚．復發癌發現愈早，病灶愈小，距上次手術時間愈長，治療效果愈好．湯钊猷[11]曾報告復發病灶為小肝癌時，其再切除術後5a生存率為46．5％，再切除時為大肝癌者，其5a生存率為0，Nagasueetal[12]報告69例肝復發癌，其中20例再切除後1，2，3，7a生存率分別為72．2％，44．7％，26.8％，26．8％，不能或不願再切除者，可選用HACE、經皮無水酒精瘤內注射、液氮冷凍治療、肝動脈和(或)門靜脈區域性灌注化療和(或)免疫治療，但其療效遠遜於再切除，對於肝外孤立轉移病灶，手術切除也可獲得較好療效。5肝癌綜合治療中應注意的問題5．1重視首次治療方法的合理選擇首次治療方法的選擇將直接影響患者的後續治療和預後．對於可切除肝癌，如果首選介入治療，則可增加手術切除的難度和危險性，並可能促進癌細胞的擴散；如首選化療、免疫或中醫藥治療，則可能錯過手術切除機會，對於不可切除肝癌，則可選擇介入治療等縮小療法，並創造條件行聲貫切除，如果肝功能失代償，則宜進行保肝、中醫藥及免疫治療，不恰當的積極治療有可能造成嚴重並發症甚至加速死亡進程．固此，臨床上應根據患者的腫瘤及肝功能狀況，靈活選擇最佳療法，尤需強調的是，能否手術切除才是決定預後的關鍵因素．所以，有手術切除可能性者，切不可輕易放棄手術機會，包括不能切除腫瘤經綜合治療後明顯縮小者。5．2重視外科切除的作用和地位盡管中晚期肝癌外科切除的難度和風險較早期肝癌大，遠期療效也不及早期肝癌，但手術切除在中晚期肝癌治療中的作用、地位和遠期效果是肯定的[12，13]．中晚期肝癌的手術切除包括一期切除、序貫切除及復發痛再切除，手術切除的關鍵是正確判斷能否既切除腫瘤又保存足夠的肝組織，以及既能切除腫瘤又不導致引起難控制的大出血，手術切除時應兼顧根治性、安全性、功能性三個基本原則。在肝癌“可切除”與“不可切除”的判斷上，目前尚無統一的客觀標准，主觀因素相當大．因此，在不同醫院、不同專業、不同醫生的判斷上，往往存在一定的差別．尤其是非肝髒外科專科醫生，往往無意中擴大了“不能切除”的范圍，臨床上經常見到經介入治療的“不可切除肝癌”，實際上完全可以一期肝切除。能否切除應根據腫瘤情況、肝硬變程度和機體耐受性綜合考慮．肝癌切除“無禁區”的概念正被逐漸接受，因此在判斷肝癌“不可切除”對應慎之又慎，切不可輕易放棄一期切除機會。5．3重視治療並發症的防治研究由於肝癌腫瘤較大，且患者大多存在肝硬變背景，所以綜合治療的各種方法必然存在一定的並發症，如肝衰和上消化道出血等．加強並發症的防治研究有助於提高綜合治療的安全性及療效。6肝癌綜合治療中存在的問題目前存在的主要問題有：綜合治療中不同治療方法的有機組合與合理序貫治療安排，手術切除、HACE等主要治療方法適應證的恰當掌握及並發症的防治，抗癌藥物的有效性與毒性，切除後的高復發率，合並失代償性肝硬變肝癌的治療，以及基因治療，肝移植等新技術新方法的研究開發等。

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　　［6］盛茂鑫，倪恿文，饒榮生主編，肝癌導管治療與序貫切除進展，南昌：江西科技出版社，1994：40

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　　［10］丁福全，王在國，肝復發癌臨床研究進展，中國實用外科雜志，2000；20：待發表

　　［11］湯钊猷，原發性肝癌臨床研究的新動向，中國腫瘤，1992；2：4

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　　［13］梁力建，賈雨辰，夏振龍，肝動脈化療栓塞的作用和地位，中國實用外科雜志，1999；19：696-703