原發性肝癌的手術治療
世界華人消化雜志 2000年第4期第8卷 焦點論壇
作者：嚴律南
單位：華西醫科大學附屬第一醫院普外科 四川省成都市 610041
關鍵詞：肝腫瘤；外科學；手術後並發症；肝腫瘤；死亡率；體層；攝影掃描儀,X線計算機；肝切除術；肝移植
1臨床資料1990-01/1998-12經手術治療原發性肝癌1038例，其中前期組(1990-01／1996-12)731例，手術切除312例(42．7％)．非切除手術419例，後期組(1997-01/1998-12)307例，手術切除217例(70．7％)，非切除手術90例，小肝癌(直徑≤5cm)前期組占7．1％，後期組19．9％；前期組肝癌切除術後1mo內病死率2．2％，並發症發生率23．7％，術後1，3，5a生存率73．1％，54．2％及34．0％，後期組肝癌切除術後1mo病死率0．74％，並發症發生率22．1％，術後1．3，5a生存率為91．1％，63．8％及40．2％，本組共行：①第Ⅶ．Ⅷ肝段切除52例，②肝尾葉全切除12例，③累及下腔靜脈肝癌的切除18例(含體外轉流下全肝血流阻斷3例)，④同期肝葉切除並脾切除門奇斷流5例，⑤肝癌復發再切除21例，⑥門靜脈癌栓切除15例，⑦膽管癌栓切除14例，⑧原位肝移植1例。2小肝癌的比例明顯增加後期組與前期組相比，直徑≤5cm肝癌由7．1％上升至19．9％，≤3cm者由2．6％升至12．7％，我們體會對高危患者(40歲以上男性，患肝硬變或慢肝者)每3mo～6mo進行一次常規AFP及B超檢查，確可發現許多小肝癌病例．采用先進的螺旋CT，強化後雙期掃描，提高影象學診斷水平等均有助於查找到小肝癌，甚至≤1cm的肝癌。3切除率明顯增加本組資料顯示我院近2a切除率由原來的42．7％上升至70.7％，其原因：①小肝癌比例增加；②影象學的進步能准確顯示腫瘤的大小、部位與血管關系及生物學特性，因而外科醫師術前可准確評價腫瘤的可切除性；③術前采氧化還原耐受指數R11)能較可靠地評價殘肝的儲備功能，從而決定是否能對較大肝癌進行切除手術[1];④手要技術的改進及新技術的開展使原來認為不能切除的肝癌變為可切除。4肝癌治療模式趨向於規范化①認識到無論是小肝癌或大肝癌，均應強調外科手術切除為主的綜合療法才是延長生存期的有效措施，因此對巨大肝癌即使浸及門靜脈或腔靜脈但包膜尚完整者仍盡量根治或姑息性切除，本組後期腫瘤直徑10cm～15cm者切除率達70．7％(41/58)，＞15cm者為27．5％(19/69)，本組合並門靜脈癌栓切除15例，膽管癌栓切除14例，累及下腔靜脈或主肝靜脈者切除18例，其中3例通過Biopump體外轉流下行肝葉切除並下腔靜脈修補[2],1例尾葉腫瘤直徑6cm，但包繞門靜脈並侵及肝中、肝右靜脈及下腔靜脈者作了全肝切除及原位肝髒穆植。②行肝葉切除術後常規置門靜脈反下灌注泵行術後經泵化療，我們考慮至肝癌的轉移以門靜脈為主，術後門靜脈化療對防治轉移有利，而保留肝動脈備術後肝內復發轉移時進行經反穿刺肝動脈栓塞化療(TACE)，後者可反復進行，且迄今為止是公認最有效的非手術治療措施。③對手術中才證實不能切除的肝癌進行肝動脈明膠微球或32p玻璃微球栓塞。我院采用深低溫冷凍治療亦取得滿意效果，近年已很少單純采用肝動脈結扎或肝動脈置泵術。④術前通過CT評價，已無法行肝葉切除者盡可能不作探查手術。而采用TACE或32p玻璃微球經Seldinger法進行肝動脈栓塞。⑤術中切除腫瘤標本後常規作化療藥物敏感試驗用以指導式後化療。⑥對合並肝硬變脾大脾亢者，為了保證術後化療，在肝儲備功能好，可以代償的情況下於一次手術中同時行肝葉切除及脾切除門奇斷流術(本組5例)，若估計肝功不能代償者則先行脾動脈栓塞待2wk後血小板上升，再行肝葉切除(本組3例)。5新技術的開展①采用我院創造的簡便安全的半肝血流阻斷法[3]行半肝以內的肝切除術，特別對SⅦ、SⅧ段肝癌及位於肝中心或緊貼第二三肝門的小肝癌，半肝血流阻斷法可保證有充分的時間(本組最長阻斷63min)，在無血的情況下仔細解剖，切除腫瘤，而不影響術後殘肝功能。②在肝上、肝下下腔靜脈及肝門處預置血管阻斷帶．當肝葉切除損傷或需切除部分下腔靜脈壁時，再行全肝血流阻斷下的無血肝切除，可縮短全肝缺血時間，同時安全地進行下腔靜脈切除或修補(本組15例)。③術中估計需要阻斷全肝血流30min以上者，無論有無肝硬變背景，宜使用生物泵(Biopump)行體靜脈轉流下的肝葉切除術．由於全肝血注阻斷可導致回心血量驟減1／2以上，同時造成下半身器官組織特別腎髒的嚴重瘀血，因此若腫瘤侵及下腔靜脈，術中估計需要阻斷全肝血流在30min以上者，宜采用生物泵行體外靜脈轉流下行肝葉切除(本組3例)。④對合並門靜脈主干癌栓者。行肝葉切除後，阻斷門靜脈主干，經肝斷面門靜脈左或右I級分支斷端清除門靜脈主干中癌栓，然後開放門脈主干，利用血流沖擊殘余癌栓後，連續縫閉斷端(本組9例)，若肝髒腫瘤已無法切除，可阻斷門靜脈後，直接縱行切開門靜脈主干，取出癌栓，沖洗後連續縫合門靜脈切口，以利降低門靜脈壓力並有利於術後肝動脈栓塞化療(本組6例)。⑤原位肝髒移植術．本組對1例腫瘤位於尾葉己包繞門靜脈，浸潤肝中、肝右靜脈及下腔靜脈，因而無法切除的直徑6cm的肝癌進行了原位肝移植手術，術後己健康生活5mo[4]。
參考文獻：
［1］嚴律南，孟憲欽，吳言濤。氧化還原耐受試驗對評價肝癌患者肝髒儲備功能的價值，中華醫學雜志，1993；73：175-176
［2］嚴律南，盧實春，陳曉理。體外靜脈轉流下的肝葉及腎上腺腫瘤切除術，中國現代普通外科進展，1999；2：57-59
［3］嚴津南，李曉武，劉占培。早肝血流阻斷下肝髒能量代謝變化的研究，中華外科雜志，1995；33：576-578
［4］嚴律南，金立人，李波。同種原位肝移植治療不能切除的肝尾葉肝癌，肝膽外科雜志，1999；7：276-278
