纖維板層型肝癌的影像學表現

纖維板層型肝癌的影像學表現

中華腫瘤雜志 1999年第2期第0卷 臨床應用

作者：王茂強　崔志鵬　於國　楊立　張金山　曹丹慶　高育璈

單位：100853 北京，中國人民解放軍總醫院放射診斷科（王茂強、崔志鵬、楊立、張金山、曹丹慶、高育），病理科（於國）

　　關鍵詞： 肝腫瘤／放射攝影術；肝腫瘤/診斷；肝腫瘤/超聲檢查；斷層攝影術，X線計算機；磁共振成像；血管造影術

　　【摘要】　目的　觀察纖維板層型肝癌（FL-HCC）的影像學表現。方法　11例FL-HCC均經病理證實。做超聲波（US）檢查10例，CT掃描11例，MRI 8例，血管造影9例。結果　US顯示腫瘤呈高回聲4例，混雜回聲6例，4例有大小不一的囊性區。Doppler US 提示腫瘤實性部分血供豐富。CT顯示腫瘤單發9例，多個結節融合2例，平掃均為低密度，7例腫塊中心區見放射狀更低密度區，病理檢查為致密膠原瘢痕，4例見點狀鈣化。增強掃描7例，早期均見明顯強化，瘢痕樣結構無強化。11例均無肝硬化表現。MRI T₁加權像腫瘤呈低信號，T₂加權像呈不均勻高信號，6例腫塊內可見放射狀瘢痕結構，T₁及T₂加權像均為低信號。增強掃描5例，4例明顯強化，瘢痕區無強化。 血管造影顯示腫瘤血管豐富、實質期明顯濃染4例，動脈期腫塊周邊區呈結節狀濃染、酷似血管瘤3例，腫瘤區血管分支稀少2例，未顯示門靜脈瘤栓及動-靜脈瘘征象。結論　青年患者肝髒腫塊內存在瘢痕、鈣化、且無肝硬化背景時應考慮為FL-HCC。

　　Imaging findings of fibrolamellar hepatocellular carcinoma　　WANG Maoqiang, CUI Zhipeng, YU Guo, et al. Depatmaent of Diagnostic Radiology, The PLA General Hospital, Beijing 100853

　　【Abstract】　Objective　To describe the imaging findings of fibrolamellar hepatocellular carcinoma(FL-HCC).Methods　Imaging studies in 11 patients with pathologically confirmed Fl-HCC were reviewed. There was no cirrhosis or hepatitis according to patients′ history. Serum α-fetoprotein level was normal in all patients. Imaging studies included ultrasonography(US) in 10 patients, CT in 11, MRI in 8, and angiography in 9.Results　(1) On US, the echogenicity of the tumor was hyperechoic relative to normal liver in four patients, and mixed in six. Cyst-like regions with various sizes were found within the masses in four patients, Doppler US revealed that the solid portion of the tumor was hypervascullar. (2) Nonenhanced CT scan demonstrated a well demarcated, solitary mass in 9 patients, and a multilobulated mass in 2. All masses were non-homogeneous and hypodense to the liver. Seven of the lesions had a central lower density region with radiating pattern which was confirmed as densely packed scar by pathologic examination. Punctate calcification was seen in 4 of 11 patients. Marked contrast enhancement of the masses was seen on the arterial dominated phase in 7 patients under enhanced CT, and a central nonenhancing scar-like structure was found in 4 of the seven patients, Liver cirrhosis and splenomegaly were not found in this series. (3) On MRI, the tumor was hypointense relative to the liver parenchyma on T₁-weighted spin-echo image and non-homogeneuos hyperintense on T₂-weighted image. Six of the eight patients had a central radiate-like structures which were hypointense on both T₁ and T₂-weighted images. On contrast enhanced MRI, four of five patients had obvious enhancement, and the central scar did not enhance on both early and delayed enhancement. (4)On angiography, a globular hypervascular mass with neovascularity was found in four of the nine patients. Peripheral nodular tumor stain, which was similar to that of hemangioma, was seen in 3 patients. A hypovascular mass with displacement of the adjacent vessels was found in 2 cases. No tumor thrombus in the portal vein, nor arterial shunting to the portal vein was identified.Conclusion　Typical imaging features in young patients of a large hepatic mass with central scar and calcification but without cirrhosis might be suggestive of FL-HCC.

　　【Subject words】　Liver neoplasms／radiography　　Liver neoplasms/diagnosis　　Liver neoplasms/ultrasonography　　Tomography, X-ray computed　　Magnetic resonance imaging　　Angiography

　　纖維板層型肝癌（fibrolamellar hepatocellular carcinoma, 以下簡稱FL-HCC)是原發性肝癌的少見特殊類型，好發於青少年，生長緩慢，絕大多數無基礎肝髒病變，在病理學、實驗室檢查結果及預後等方面與普通類型肝癌（以下簡稱普通型HCC）存在較大差別^［1，2］。關於FL-HCC的影像學表現，國外一些學者報道認為有一定特殊性^［3-5］。國內文獻對FL-HCC的影像學表現系統描述較少，現將我院收治的資料較完整的11例報告如下。

　　材料和方法

　　1.臨床資料：1985年1月～1998年2月間，我院收治並經病理檢查確診為FL-HCC者21例（2例為屍檢結果），其中16例已做過專題病理報道^［6］，21例中，影像學資料較完整者11例。男性6例，女5例，年齡16歲～49歲，平均34.5歲，36歲以下8例。以中上腹部包塊為首發症狀者6例，3例發現腹部腫塊的時間分別為3年、6年和8年；4例因上腹部隱痛、納差、乏力就診；1例無自覺症狀，體檢超聲波發現肝占位性病變。既往均無肝炎病史，3例女性患者有服避孕藥物病史，服藥時間1～6年。實驗室檢查：甲胎球蛋白測定均在正常范圍（≤25 μg/L），血清HBsAg陽性1例，其余病例肝炎血清學檢查陰性，肝功能及血、尿常規檢查無異常。

　　2.影像學檢查方法：超聲波（US）檢查10例。CT檢查11例，其中做增強掃描7例。MRI檢查8例，用自旋回波、T₁加權（TR/TE=500/15～20 ms）及T₂加權（TR/TE=2 000/90 ms）成像，層厚8 mm，矩陣256×128，5例曾做增強掃描。血管造影檢查9例，均按常規行肝動脈造影。

　　3.臨床治療及隨訪情況：手術切除8例，1例術後2周死於多器官衰竭，1例術後14個月死於腦、肺多發轉移，失訪1例，其余5例仍健在，生存期4個月～12年，其中生存超過4年者3例。3例經US引導下穿刺（取材3處以上），病理檢查證實為FL-HCC後經導管動脈化療栓塞(TACE)1～8次，其中2例拒絕手術治療，1例無手術指征，此3例仍健在，生存時間分別為3年、5年和9年。

　　4.病理檢查：顯微鏡檢查均為典型FL-HCC表現^［6］。8例切除標本中，呈單發分葉狀腫塊6例，多個結節相融合2例。腫瘤直徑4 cm～25 cm，質硬，色灰黃，界限清楚，有假包膜6例。腫瘤剖面中部可見灰白色近似放射狀致密瘢痕，4例腫塊內有大小不一囊狀液化壞死區。

　　結 果

　　1.US表現：腫塊呈高回聲4例，邊緣清楚（圖1），Doppler US顯示腫瘤血供豐富，與血管瘤表現十分相似。腫塊呈混雜回聲且以低回聲為主者6例，4例腫瘤內有大小不等的囊性無回聲區，術前診斷為囊實性占位，Doppler US顯示腫塊實性部分血供豐富，為動脈血流頻譜。

　　2.CT表現：腫瘤位於右葉6例，左葉3例，左右葉均受累及2例。單發腫塊9例，多個腫塊相互融合2例。平掃病灶低於肝實質密度，混雜不均，邊緣清楚。4例有囊狀低密度區，4例腫瘤內有點狀鈣化（圖2），7例腫塊內有粗大放射狀低密度區。增強掃描7例均呈明顯強化，早期（動脈為主時相期）CT值從平掃38～45 HU增至90～120 HU。3例呈近似均勻增強，4例不均勻，內有囊狀及星條狀低密度區，延遲掃描亦不增強。大體標本顯示前者為囊狀壞死，後者為致密瘢痕（圖3）。11例首次CT檢查無肝硬化及脾髒增大表現。

　　3.MRI所見：T₁加權像病變低於肝實質信號，混雜不均，其內有條狀及帶狀更低信號區（圖4，5），鄰近血管受推壓移位，流空信號存在。T₂加權像腫瘤信號較高，其中T₁加權像顯示的星條狀低信號區，於T₂加權像上亦呈低信號，病理證實為膠原瘢痕。增強掃描5例，1例輕度強化，4例明顯強化，但瘢痕區無強化。

　　4.血管造影：腫瘤血管豐富，供血動脈從周邊向中心分布（圖6）。實質期腫瘤明顯濃染4例，內有條狀低密度區，術前3例診斷為肝癌，1例考慮為局灶性結節狀增生（FNH）。動脈期腫塊周邊呈結節狀濃染、酷似血管瘤者3例，術前誤診為血管瘤。腫瘤血管分支稀少、拉長移位、實質期濃染不明顯者2例，術前診斷為良性占位。9例均未顯示門靜脈瘤栓及動-靜脈瘘征象。3例單純接受TACE，方法同一般HCC的治療，治療後腫瘤縮小2例，變化不大1例。

　圖1　US顯示肝左葉腫瘤呈高回聲，邊緣清楚，其內見條狀瘢痕結構

　　圖2　肝髒CT平掃，右葉腫塊呈低密度，其內見點狀鈣化及囊狀低密度區

　　圖3　肝髒CT增強掃描延遲相，腫瘤內見放射狀瘢痕（▲）和囊狀壞死區（↑）

　　圖4　與圖3為同一病例。肝髒MRI T₁加權像，腫瘤內見放射狀低信號（▲）

　　圖5　與圖1為同一病例。肝MRI T₁加權像，左葉腫瘤呈低信號（▲），更低信號區為瘢痕結構

　　圖6　肝固有動脈造影顯示腫瘤呈富血供型

　　討　論

　　FL-HCC首先由Edmondson於1956年報道1例，1976年Peters等報道5例，直到80年代中期，其命名方被病理學界認可，近年報道的病例陸續增多^［1］。該型腫瘤的發生率雖然僅占肝細胞癌的1%～2%，但在35歲以下患者中的比例達15%～40%，而且多數就診時腫瘤局限於肝內，手術治愈率高，預後較好^{［3，4，7］}。病理上FL-HCC多為單發分葉狀腫塊，可有假包膜，剖開瘤體可見特征性的放射狀或分隔狀致密瘢痕。組織學表現具有特征性，即癌巢間有寬窄不一、呈板層排列的膠原纖維帶，腫瘤因此而獲命名。瘤細胞呈多角形，胞漿豐富，內含大量深染的嗜酸性顆粒，類似於嗜酸性細胞瘤的瘤細胞^［3，6］。

　　FL-HCC的臨床表現與普通型HCC差別較大，前者以20～30歲較多見，男女性發病率相仿，常見表現為上腹部不適及包塊，因腫瘤生長緩慢，多數患者就診時症狀已存在數月甚至數年（如本組1例長達8年），絕大多數患者無肝炎病史^［2，4］。實驗室檢查方面，FL-HCC患者肝炎血清學檢測多為陰性，α-FP屬正常范圍，但血清不飽和維生素B₁₂結合能力增強，神經緊張素、銅及銅結合蛋白水平增高，有些患者可出現多毛、男性女性化等內分泌紊亂症狀^［1，2］。本病確診時手術可切除率為50.0%～75.0%，術後3年生存率50.0%～70.0%，5年生存率 36.0%～56.0%，文獻報道FL-HCC術後生存期最長為14年^［2，7］，本組生存期最長為12年。

　　綜合文獻報道及結合本組資料，FL-HCC可有下述影像學表現：(1)US檢查腫塊以低回聲和混雜回聲居多，少數呈均勻強回聲，鈣化檢出率最高達30.0%，存在出血或壞死液化時呈區域性無回聲，Doppler超聲顯示腫瘤實性部分動脈血供豐富^［4，5］。(2)CT平掃腫瘤多為低密度單發分葉狀腫塊，瘢痕顯示率約35.0%～75.0%，鈣化發生率25.0%～55.0%，增強掃描早期腫瘤強化明顯，瘢痕部分多不被強化。肝門淋巴結轉移發生率高於普通型HCC^［3，7］。(3)MRI T₁加權像腫塊呈不均勻低信號，T₂加權像呈混雜高信號，其中有星條狀低信號瘢痕區，增強掃描除瘢痕和壞死區外，其余部分明顯強化。FL-HCC中央瘢痕的特點是T₁、T₂加權像均呈低信號，增強掃描多不強化，表明瘢痕為致密膠原組織^［2］。(4)血管造影可見大部分腫瘤血供豐富，實質期染色不均勻，其內條狀低密度區代表瘢痕結構，瘤栓形成及動-靜脈瘘少見。有些患者的腫瘤血管呈放射狀，酷似FNH血管造影表現^［8］。本組的血管造影表現有3種：腫瘤血管極不規則，與普通型HCC相似；腫瘤周邊呈結節狀濃染，酷似血管瘤表現；腫瘤內囊狀壞死明顯，血管呈拉長、移位，血供不豐富，不易與膿腫及其他良性病變鑒別。

　　關於鑒別診斷，主要考慮以下幾方面：(1)與普通型HCC的鑒別：除了前述的臨床特點外，FL-HCC最有價值的影像學表現為腫瘤內斑點狀鈣化和致密瘢痕。其他對診斷具有參考意義的表現有：腫瘤生長緩慢，很少侵犯門靜脈，腫瘤內發生較大的囊性變的機率較高。(2)與FNH的鑒別：二者均好發於青年，無基礎肝髒病變，腫塊中心均常有瘢痕。鑒別要點：FL-HCC的腫塊較大，直徑大多在10 cm以上，而FNH的直徑多≤5 cm；FL-HCC的中心瘢痕於MRI T₁及T₂加權像顯示均為低信號，增強掃描不強化，而FNH的中心瘢痕於T₂加權像上大多數為高信號，增強掃描延遲相明顯強化；除了瘢痕結構外，無論是增強還是平掃，FL-HCC的瘤體密度或信號傾向於混雜不均，而FNH多較均勻；FNH鈣化發生率很低（1.50%）^［2］。(3)腫塊內瘢痕對鑒別診斷的意義：除了FL-HCC外，瘢痕結構尚可見於血管瘤、普通型HCC、膽管細胞型肝癌、肝細胞腺瘤等。但這些病變的瘢痕絕大多數屬血管型或炎症型，組織結構疏松，血管外間隙大，增強CT或MRI可被強化，MRI T₂加權像呈高信號^［7，8］。(4)關於腫塊內鈣化：除了FL-HCC外，鈣化尚可見於肝母細胞瘤、畸胎瘤、血管內皮細胞瘤、膽管細胞癌、血管瘤、來自消化道的轉移瘤、寄生蟲性肉芽腫、肝結核等，綜合影像分析，多可做出鑒別。對一些診斷困難病例，可在US引導下穿刺活檢^［1，2］。

　　關於FL-HCC的治療。由於FL-HCC無基礎肝髒病變，腫瘤生長緩慢，發生肝內轉移的機率低於普通型HCC，因而切除率高。據文獻報道，即使是術後復發病例，再次手術的切除率仍達65%^［1，7］。本組接受外科治療的病例中，腫塊直徑＞10 cm者5例，隨訪結果提示，影響生存期的主要因素是腫瘤侵犯大血管和肝內外轉移，而與腫瘤大小無明顯關系。

　　參考文獻

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(收稿：1998-05-07　　修回：1998-06-29)