急性肝衰竭是較少見但可危及生命的嚴重疾病，常發生於原先沒有肝髒疾病的患者中。急性肝功能衰竭在發達國家的發病率少於 10 例 / 百萬人 / 年，最常見於既往健康的 30 多歲成年人，並對於臨床診療提出獨特的挑戰。其臨床表現通常包括肝功能異常、肝髒生化指標異常、凝血功能障礙，多達一半的病例可進展為肝性腦病、多器官功能衰竭和發生死亡。
急性肝功能衰竭的罕見性，以及它的嚴重性和異質性，導致基於指導支持治療的證據非常有限。然而，通過重症護理管理和采用緊急肝移植，近年來存活率大幅提高。在本綜述中，作者列出急性肝功能衰竭的原因及臨床表現，並討論了目前治療方法。
一、臨床問題
1. 定義和臨床表現
以往所謂的“暴發性肝衰竭”（fulminant hepatic failure，FHF），其定義為“無肝髒病史患者突發的、具有潛在可逆性的嚴重肝損傷，且在首發症狀出現 8 周內發生肝性腦病”。現在定義則確定不同的疾病表型，以及肝性腦病症狀發作與進展之間間隔的周期。這一間隔周期可提示疾病原因的線索、可能的並發症、以及單用支持治療的預後。
在超急性病例中，間隔周期約為一周甚至更少。其病因通常為對乙酰氨基酚的中毒或病毒感染。緩慢進展或亞急性病例可能會與慢性肝病患者相混淆，其往往由於特殊藥物性誘導的肝損傷或一些不確定的原因造成。亞急性患者盡管凝血功能障礙和肝性腦病症狀不太明顯，但單獨治療的臨床效果比那些疾病急性快速發病的患者要差。
2. 病因
急性肝功能衰竭在發達國家較發展中國家少見，其中病毒感染（甲肝，乙肝和戊肝）是主要的原因。公共衛生措施（如接種疫苗和改善衛生條件）等是導致這些感染在美國和許多西歐國家的發生率降低的重要因素。發達國家急性肝功能衰竭的最常是藥物性肝損傷。
⑴病毒
從全球來看，有超過 50％的急性肝功能衰竭死亡報告來自於發展中國家，甲肝和戊肝感染可能是其主要原因。當然，急性肝功能衰竭也可能發生於乙肝感染後，這在一些亞洲和地中海國家較為常見。
⑵藥物誘導的肝損傷
藥物性肝損傷在美國導致急性肝衰竭病例中約占 50％。這種傷害可能是劑量依賴性和可預測的。對乙酰氨基酚所引起的肝毒性，是美國急性肝功能衰竭的最常見的原因。
特殊藥物誘導的肝損傷比較少見，即使對於暴露在潛在肝毒性藥物中的患者也是如此。只有少數藥物誘導性肝損傷患者進展為肝性腦病和急性肝功能衰竭。其他因素，如老齡、血轉氨酶和膽紅素水平增加、凝血疾病等則與死亡風險增加相關。
⑶其他原因
在原發性心髒危重患者、循環系統或呼吸系統衰竭的患者中，可能發生急性缺血性肝細胞損傷或缺氧性肝炎。其他原因還可能有腫瘤浸潤、急性 Budd-Chiari 綜合征、中暑、攝食蘑菇、以及代謝性疾病如威爾森氏症等。
盡管科研工作者進行了深入的研究，但在許多情況下，急性肝功能衰竭的原因仍然不明。可能的原因包括感染一種新型病毒，或暴露接觸毒素。這些病例經常伴隨有亞急性臨床表現，且在沒有進行肝移植的情況下存活率較差。
二、危重監護
1. 早期監護
如果以昏迷或躁動為主要臨床表現，將會對診斷肝損傷造成延誤，特別是在黃疸症狀較輕的超急性病例或亞急性病例中，其可能被誤診為慢性肝病。早期與肝髒中心專家進行討論，可能對於診療的指導，以及加快狀況尚可患者的轉危為安至關重要。
⑴早期恢復血容量和全身灌流可以預防或減輕器官衰竭的嚴重程度。
⑵肝性腦病可能進展迅速，尤其是在超急性患者中，患者可進展為躁動或昏迷。盡管各醫療中心的做法各不相同，但建議及早氣管插管和鎮靜，以方便常規護理。控制氧氣和二氧化碳水平，並防止吸入性肺炎。
⑶低動脈血壓與全身血管擴張、具有或不具有確診的膿毒血症，也常見於急性肝功能衰竭患者中，其與更嚴重的肝性腦病和死亡率增加有關。
⑷顯性出血在急性肝功能衰竭患者中較少見，該症狀或反映了患者止血的缺陷。在大多數情況下，肝合成凝血因子的損失與肝功能來源抗凝劑的損失相一致。
2. 後續監護
疾病的嚴重程度和快速進展，常涉及一定程度的肝髒外器官受累，因此需要早期重症監護。應該查明導致肝損傷的原因，可依據其病因采取具體的治療方案。長時間不恰當的檢查和藥物治療可能會導致肝移植難以進行。如發生多器官功能衰竭，或發展為敗血症，則此為手術禁忌證。
三、並發症
1. 心肺功能障礙
循環功能障礙和低血壓是急性肝功能衰竭常見的並發症，且往往是多因素損傷的起源。由於口服吸收較差和嘔吐所造成的液體損失，以及發生血管舒張，患者的有效血容量可能較低，形成了發生低血容量性休克相一致的條件。
急性肝功能衰竭患者心血管支持治療的方法，與其他嚴重疾病患者在早期恢復循環量、全身灌注、輸氧等並無明顯區別。但氣管插管往往需要控制患者意識水平的降低程度。呼吸功能障礙在急性肝功能衰竭早期較為罕見，其更常見於後期，在肝髒再生階段或與院內敗血症相關。
2. 神經系統疾病
在急性肝衰竭的定義中，肝性腦病的主要症狀反映了其對於關鍵預後的重要性，進展反映了肝功能受損的嚴重程度，肝性腦病不同的發展速度，對於預後具有不同的重要性。
雖然目前對於肝性腦病和急性肝衰竭腦水腫的發病機制並未完全闡明，但有證據顯示，全身和局部的炎症及循環神經毒素，尤其是氨，在肝性腦病的發生發展過程中發揮著重要作用。
在肝功能衰竭中，合成氨尿素正常排毒受損，循環中氨水平升高。動脈血氨水平升高與肝性腦病的發展之間存在密切關系，顱內高壓達最大風險時，氨的持續水平為 150-00 微摩爾 / 升（255 至 340 微克 / 分升）。
神經系統疾病治療的重點在於預防感染，維持腦灌注的穩定性和血氨水平及其腦代謝。已患有腦病的患者，治療的重點是通過使用鎮靜和預防滲透療法降低腦氨的吸收和代謝，盡量減少顱內壓增高的風險。
目前用來指導重症肝性腦病治療的最有效的神經疾病監測方式尚不明確。直接測量顱內壓的方式比較少見，也有一定的風險，尤其是與顱內出血相關。
通過靜脈內推注高滲鹽水（30％氯化鈉 20ml 或 3％氯化鈉 200ml，保持血清鈉 <150 毫摩爾 / 每升），或甘露糖醇（20％的溶液 2ml/kg 體重，維持血清滲透壓 <320 毫滲透摩爾濃度 / 升）來治療持續增加的顱內壓。32-34℃的低溫也可在顱內壓持續升高的病例中使用。當存在腦充血時，可以使用靜脈內推注吲哚美辛（0.5mg/kg）。
3. 腎功能不全
急性肝功能衰竭患者 50％以上有持續性腎功能不全。該並發症在老年患者和對乙酰氨基酚引起的急性肝功能衰竭患者中更常見。雖然腎功能不全與死亡率增加相關，但大多數肝衰竭病例經治療後可恢復到先前的腎功能水平。在需要腎髒替代療法的患者中，通常采取連續而不是間斷的形式以達到更高的新陳代謝水平和血液動力學穩定性。除了具有使用腎髒替代療法適應症的其他形式嚴重疾病外，此療法還可用於控制高氨血症以及生化和酸鹼紊亂。
四、治療
1. 代謝和營養支持
該治療方法的目標是實現整體代謝水平和血液動力學的穩定性，能夠極大地提高肝再生的條件，並減少並發症的發生風險。與其他危重病人一樣，對於急性肝功能衰竭患者，這種支持療法也有具體的注意事項。
急性肝功能衰竭患者低血糖風險增加，可以通過靜脈內輸注葡萄糖來預防，要避免大容量輸低滲液導致的低鈉血症和腦水腫。急性肝功能衰竭患者具有高能量支出和蛋白質分解代謝，需要營養支持，以保持肌肉體積和免疫功能。肝性腦病患者，采用腸內蛋白 1.0-1.5g/ 天 / 公斤，同時需多次測量血液中氨的含量，高氨血症惡化或有其他方式顱內壓增高風險的患者，應在短期內降低蛋白質的負荷。
2. 預後評估
早期確定單獨藥物治療無法存活的患者，對於確定肝移植的潛在人群具有十分重要的實踐意義。許多患者在等待肝移植中因多器官功能衰竭進展導致疾病惡化，故移植候選人應盡快確定。
在世界范圍內使用的各種預後評估系統，雖然具體細節各不相同，但它們有共同的特征，且多數是從未經肝移植治療的歷史病例隊列研究分析中得出。出現肝性腦病是一個重要指標，還需進一步考慮患者的年齡和肝損傷的嚴重性，並通過其凝血功能障礙或黃疸程度來進行評估。
通過荟萃分析證實，倫敦國王學院的評價體系標准具有一定的臨床特異性，但靈敏度有限。為解決這些限制，各種替代的預後系統和標記物已被提出。迄今為止，仍沒有可普遍被接受的預後評估系統，但需要改進確定移植候選人的方法這一點是明確的。
3. 肝移植
盡管肝移植可用於一些具體原因所致的急性肝功能衰竭患者，但此療法並未廣泛獲得使用。急性肝功能衰竭患者中進行肝移植的人數小於 10％。在此小於 10％的患者中，尤其是那些存在顱內壓增高風險患者，術中及術後的管理極具挑戰性，存活率比那些選擇性肝移植相關的患者要低。
根據注冊表數據報告，目前肝移植後 1 年和 5 年的存活率分別為 79％和 72％。大多數急性肝功能衰竭在移植後由於手術後最初 3 個月的感染而發生死亡。老年受者、接受老年移植肝、部分移植，以及與捐贈者 ABO 血型不同的患者死亡風險較高。危重病人中早期受損肝移植功能耐受性差，易患顱內高壓症和敗血症。
4. 其他治療
肝移植的局限性導致晚期患者需評估使用其它的療法。肝細胞移植是指門靜脈或腹腔內輸注分離的人類肝細胞，以增強肝髒功能。該方法已被成功地應用在新生兒和小兒先天性代謝疾病中。但迄今在小兒急性肝衰竭中的治療經驗是有限的。被注入的細胞量僅占理論肝髒質量的 5％，這對於大塊肝壞死患者是不夠的，相關技術仍然處在實驗性階段。
在等待最終的肝移植或促進自體肝髒的再生時，可通過去除血循環中的毒素以穩定患者的臨床情況。體外肝髒輔助裝置是以非生物透析為基礎的、用於全身排毒的系統。而生物人工肝裝置，則納入豬或人類的肝細胞用來替代解毒和合成功能。
廣泛應用分子吸附再循環系統，其在使用過程中不斷改進。一項涉及急性肝功能衰竭患者的多中心、隨機、對照試驗顯示患者生存未見獲益，但這項研究結果可能受到 75％移植率的混雜因素影響。另有一項隨機對照試驗顯示，以豬肝細胞為基礎的肝髒輔助裝置似乎是安全的，但在二次分析中也沒有表現出生存獲益。
現在，體外裝置的使用仍應被限制在臨床試驗階段。初步報告表明，大容量的血漿交換可能是有希望和前途的治療方式。
