戊型肝炎（戊肝）常被認為是一種自限性疾病，其受關注程度遠不及乙型肝炎和丙型肝炎。然而，重症戊肝在臨床上並不罕見，除了孕婦以外，還好發於合並多種基礎疾病的老年人，這類患者病情遷延難愈、並發症多、救治難度大，病死率高達20%左右。本期我們邀請上海市公共衛生臨床中心重症肝炎&ICU科王介非教授來分享老年重症戊肝患者的診治心得。
心得1
早診早治，把握黃金窗口期
老年戊肝診治的關鍵在於早期診斷、早期治療，但由於戊肝的早期症狀多不典型（如乏力、納差、食欲減退、惡心、嘔吐等），導致大部分老年患者未在第一時間至醫院就診。另有為數不少的老年患者因既往患有膽囊炎、膽石症，故在初診時易被誤判為外科相關的阻塞性黃疸類疾病，贻誤了最佳治療時機。
此外，老年患者各髒器系統的功能代償能力下降，存在一定的基礎疾病，且老年戊肝患者的肝實質損害重，加之老年人的肝細胞代謝、蛋白質合成等功能低下，膽汁排洩功能異常，再生修復和微小膽管重建功能差，肝功能恢復緩慢，故易致病情遷延難愈，甚至長達6個月以上，這種情況多見於65歲以上的患者。
一般而言，早期診斷戊肝後的2周內為治療的黃金窗口期，在此期間可應用不同作用位點的具有抑制免疫炎症反應的藥物，盡快控制肝髒的炎症壞死，例如激素、烏司他丁等藥物，但應注意加強胃黏膜的保護，從而防止消化道出血，結合強化熱量保證等預防措施，以降低並發症發生率。
心得2
詳問疾病經過史，實現治療個體化
在救治老年戊肝患者之前，應反復而系統地詢問病史，並進行細致的體格檢查，結合實驗室和輔助檢查結果，根據不同患者的病情和病程特點，綜合分析其疾病的病理生理改變和肝髒損傷的機制，給予准確、合理的藥物治療，組成有機治療方案，真正實現個體化。切忌根據實驗室檢查結果的改變而予以簡單、機械的針對指標治療，從而造成太多太雜的藥物堆積在肝髒，增加肝髒負擔。
例如，戊肝早期的肝髒受損主要源於戊型肝炎病毒激發機體造成的免疫性損傷，對於消化道症狀嚴重且丙氨酸氨基轉移酶（ALT）＞2000U/L、總膽紅素每日上升＞17.1μmol/L的患者，可考慮適當應用激素。通常選擇地塞米松5~10mg/次，持續次數和用量根據病情變化而定，可以1次，也可以3~5次。用激素時最好配合白蛋白強化支持，並給予胃黏膜保護劑。若消化道症狀不嚴重，可選用烏司他丁等藥物。對於病程超過1個月，已過免疫損傷期，進人臨床修復期的患者，治療策略應以改善機體的營養狀況為主，從而協助肝功能恢復正常。
心得3
重視營養支持，保證熱量供應
對於病程超過15天以上，仍無法正常進食的老年戊肝患者，應重視予以其營養支持。
醫療、護理和營養是全球醫學界公認的臨床治療三大核心環節，而營養支持是疾病的基礎治療，更是促進疾病修復的重要治療措施之一。正確的營養支持和營養治療能顯著提高疾病治愈率，降低死亡率。值得注意的是，肝髒疾病患者的營養支持要求有別於其他疾病。老年戊肝患者的營養支持可采用腸內或腸外2種不同的形式，以保證合適的熱量供應，一般情況下的推薦量為15~35kcal/（kg?d）。能口服者盡量以口服供應，選用的食物以米類、面粉類為主，重在進食碳水化合物類食品，輔以腸內營養素，短肽類尤佳。對於消化道症狀明顯且無法進食的患者，可考慮采用腸外營養液，如選用自配極化液或脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液等。盡量避免進補高蛋白、高脂肪類飲食或中藥高滋補品。
