關鍵詞]乙肝
病毒學的發展飛速, 目前除甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，已被公認是致病毒性肝炎的嗜肝病毒。關於"庚型肝炎病毒"和新發現的ttv(含其變異株sanban、yonban等)、senv(ttv相關病毒)、tlmv(ttv樣微小病毒)、cav(雞白血病病毒) 有報導可以引起肝炎病變，但目前尚未被公認為嗜肝病毒。例如"庚型肝炎病毒"的名稱,未經國際病毒命名委員會命名, 現合理的名稱是 gbv-c/hgv, 最近研究認為它不在肝內復制, 它在亞洲感染率達 11.7 %,可經血液傳播, 但亞洲各國獻血員不做gbv-c/hgv篩選, 未發生"庚型" 肝炎流行。關於ttv,senv等, 北京地壇醫院何忠平報導, 慢乙肝病人595例血清中,ttv陽性17.8%,senv陽性88.2%,但在健康人中95例ttv陽性19.8%,senv陽性85.1%,在慢均乙肝中ttv與senv陽性率分別和健康人組比較,p值分別為0.421和0.177, 皆大於0.05, 健康人與慢乙肝病人無顯著統計學差異。
所以公認的嗜肝病毒仍為甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒。常見嗜肝病毒中甲型和戊型肝炎病毒引起的是急性病毒性肝炎，病毒在短期內被機體免疫清除，以對症治療為主,可以不用抗病毒治療，丁型肝炎病毒是缺陷病毒，必需依附於乙肝病毒蛋白才能復制，沒有hbsag存在丁肝病毒也就不能復制, 乙型和各型肝炎病毒感染後, 部分病人可轉為慢性肝炎, 可發展至肝硬化, 少數轉為肝癌,所以本文重點在乙型肝炎病毒的抗病毒治療。
一. 乙型肝炎：
我國人口中hbsag陽性者達97.6%，約近1.3億人，雖然全國在新生兒中大力普及乙肝疫苗的接種，但僅8-10年，雖有很好的預防作用，乙肝免疫注射的新生兒, 至5歲時, 乙肝的hbsag陽性率, 比以前未乙肝免疫的5歲兒童減少20倍, 由於這類人口組成尚屬少數, 所以尚未明顯影響總人口的帶毒率，以前估計慢性乙肝現症病人約1000萬，由於目前診斷水平的提高，經濟條件的好轉，對亞臨床和輕症慢性乙肝發現增多，現在估計現症慢性乙肝病人約為3000萬人，我國致肝硬化和肝癌主要是乙肝，嚴重危害我國人民的身體健康，但抗乙肝病毒治療在國內外尚無特效藥物，只有抑制慢乙肝病毒復制的部份有效藥，如干擾素、核苷類似物、氧化苦參鹼和免疫增強劑等。
(一).抗乙肝病毒的難點是：
1. 乙肝病毒吸附於肝細胞膜, 經脫衣殼後hbv dna進入肝細胞漿, 進一步進入肝細胞核內,形成乙肝病毒的cccdna(共價閉合環狀dna), 它是hbv復制的模板, 復制時先產生mrna, 在細胞漿內翻譯成hbv蛋白,如hbsag,hbeag,hbcag,hbv dnap,pres1,pres2等, 另一條路徑是經過hbv的前基因, 由 dnap(dna聚合酶)逆轉錄為負鏈hbv dna 正鏈hbv dna 雙鏈hbv dna, 和hbv蛋白結合包裝成為乙肝病毒顆粒, 由出芽方式排出細胞膜外, 至血循環或再侵入未感染的肝細胞,再發生hbv復制循環。造成治療困難的是cccdna頑固地存在肝細胞核內, 它的半哀期很長, 同時它又可隨著肝細胞的分裂而進入新的肝細胞, 另一方面目前很難控制乙肝病再侵入未感染乙肝病毒的肝細胞, 形成新的核內cccdna, 造成當前難治的核心問題, 現有的抗病毒藥, 主要作用於cccdna以下的復制期。雖有報導某某藥能減少cccdna, 但多為間接作用, 直接抗cccdna的藥物尚未發現。
2. hbv容易變異:hbv是逆轉錄病毒, 利用自身dnap復制, 但這種酶缺乏自我校正作用, 在復制過程中每年核苷酸的代替率高達2.1x10-4/nt，當機體免疫系統對己感染的野株(自然株)hbv產生強力的特異性免疫應答後，野株hbv被抑制復制，而變異株可以逃逸已形成的抗病毒免疫力, 變異株從劣勢逐漸成為優勢株，機體對高滴度的變異株也會產生免疫應答, 去清除病毒,造成肝髒再損害; 對抗病毒藥物的長期應用, 同理也可產生耐藥的變異株, 從劣勢逐漸成為優勢株, 同理也可產生肝組織的再侵害。在自然的條件下,常見的有前c基因, c基因和c啟動子變異, 發生hbeag陰性, 而hbv dna仍在顯著復制的慢性乙肝, 在亞洲地區多見, 因為hbv dna的基因型可分為a、b、c、…h, 八個型,b和c型容易產生c基因變異, 在亞洲主要為b,c型, 而歐美b,c型只百分之十幾, 我國絕大多數為b,c型,c型多於b型, 如廣州南方醫院侯金林報導國內45株hbv dna分析,b基因型占36%,c型占64%,北京地壇醫院王小紅報導,155例乙肝病人,hbv dna的基因型,a型1%,b型30%,c型50%,b+c型15%,其中95%的乙肝病人是b和c基因型。
所以我國在慢性乙型肝炎中約有這種變異株的慢性乙肝,hbeag陰性抗hbe陽性,hbv dna仍明顯復制的慢乙肝約占1/4左右, 造成治療困難, 其他如s基因等的變異株少見, 未造成臨床治療的難點。
3. hbv感染後常引起人體免疫系統對hbv的免疫耐受和部分耐受, 很難激活機體對hbv的特異免疫, 去清除病毒, 也是慢乙肝難治點。
(二). 現有的抗乙肝病毒制劑, 主要作用於cccdna以下的復制階段, 如α-干擾素, 核苷類似物, 氧化苦參鹼等。
1. 干擾素: 主要可分α,β,γ三種, 抗肝炎病毒有效的是α和β, 它們可結合於同一種細胞干擾受體的不同側面位點, 作用相似, 後者抗病毒作用不如ifn-α, 所以已很少使用, 關於ifn-α的亞型, 已發現有20多種, 臨床上常用的有ifnα-1b, ifnα-2b, ifnα2a, 復合ifnα-co1, 皆為基因工程生產, 白細胞生產的干擾素己被禁用。近年來己研究成功干擾素和聚乙二醇結合成為緩釋劑(peg-ifn), 只需一周注射一次, 保持血中有效ifnα濃度, 療效會提高, 目前正在國際協作進行ⅲ期臨床試驗, 用於乙肝治療為期不遠, 現有羅氏公司生產的pegasys(peg-interferonα2a),先靈葆雅公司生產的peg-intron a(peg-interferonα2b) 。
(1). ifnα的抗病毒的作用機理有兩個方面：
一是: 調節機體免疫, 加強輔助t細胞1型(th1)作用, 分泌il-2等細胞團子, 促使產生hbv特異細胞毒t細胞(ctl) 和自然殺傷細胞(nk) 的活性, 又刺激巨噬細胞產生細胞因子, 增強細胞免疫, 同時ifnα促進細胞膜上hla的表達, 使tcl更易殺傷病毒感染的靶細胞。這是干擾素抗hbv的主要方面。
二是: ifnα和細胞膜上干擾素受體-1(ifn-r1) 結合,誘導細胞內染色體產生抗病毒蛋白, 可通過兩方面作用, 一是誘導2'-5' 寡腺苷酸合成酶(2'-5'-as) 去誘導rna酶l活化, 水解mrna, 抑制病毒蛋白的合成；另一方面通過活化蛋白激酶(pkr), 磷酸化起始因子(eif-2a), 使起始因子無功能化, 阻斷了mrna翻譯的啟動, 抑制病毒蛋白的合成。
(2). 普通干擾素臨床治療乙肝的應用
急性成人乙肝病人中應用: 成人急性乙肝很難診斷, 常和慢性乙肝病毒感染期內, 因某一因素引起較強免疫清除時, 起病很像急性乙肝, 這類病人可能產生e抗原的血請轉換, 但hbsag不會轉陰。而正真成人急性hbv感染(發病前血清乙肝各抗原抗體皆陰性, 或肝穿話檢證實為急性乙肝), 全愈率約90%(hbsag轉陰, 產生抗hbs), 一般不必應用干擾素, 目前有文獻報導, 如急性乙肝, 病期3個月, alt已下降至正常3倍左右, 黃疸己消退, 但hbsag仍陽性, 可能轉入慢性(約10%), 即開始應用干擾素治療, 有可能減少慢性化。目前正值探討應用階段。
慢性乙肝應用干擾素α治療應作為首選藥物之一, 劑量以前每次3miu肌內或皮下注射, 隔日或每周3次, 共4--6個月, e抗原的血清轉換率在30%左右, 現主張每次5miu療程6個月, 可提高e抗原轉換率30-40%, 國外現有用10miu/次, 但地壇醫院曾用10miu/次, 每周3次治療24周, 未見明顯優於5miu。開始應用干擾素一般主張有2--4周誘導期, 即每日注射, 可以提高免疫應答, 初幾次可先用3mu過渡, 流感樣症狀減輕後, 再加大至5miu。治療6個月, 如hbeag和hbv dna量有明顯下降或接近轉陰, 療程可適當延長。干擾素治療8周左右, 有的在12周左右, alt上升是免疫應答效應, 應繼續治療, 如alt過高, 超過350 u/l以上, 暫仃數次注射, 待alt下降繼續用藥至一個療程。
干擾素治療慢乙肝療效預測, 治療8--12周, alt有所上升, 或下降接近復常, hbeag相對量明顯下降, hbv dna定量下降2個log以上, 預後較好。一般認為治療前alt >200u/l比 < 200u/l療效好； 肝炎病程少於5年; 非母嬰傳播和非幼年感染者; 無明顯肝纖維化者療效較好。對免疫耐受期的hbv攜帶者幾呼無效。
對hbeag陰性, hbv dna復制活躍的變異乙肝, 干擾素治療, hbv dna的持久應答率僅只20%左右。應改用聯合治療, 或其他抗病毒藥。
干擾素治療乙肝, 有持久療效, 可提高生存率, 減少肝硬化和肝癌發病率, 據 shi-ming lin et al 認為干擾素經系統治療後, 有持續後效應, 101例慢乙肝隨機分為兩組,67例干擾素治療組, 34為對照組, 治療結束時干擾素組e抗原血請轉換率為42%, 對照組為24%, p<0.05, 隨訪11.5年, 治療組hbeag未血請轉換者39人, 其中22人(56%)又血請轉換, 約60%發生在第2年, 80%在5年內, 對照組未血清轉換者22例中只5人(19%)繼續hbeag血清轉換, p<0.05, 發生原發性肝細胞癌者, 治療組1/67(1.5%), 對照組4/34(12%), p=0.013, 生存率在治療組中為98%, 對照組為57%, p=0.018。
干擾素α治療兒童慢性乙肝, 指3歲以上兒童, 可用1mu至3mu, 每周3次, 療程4--6個月, 椐北京兒科報導, 療效優於成人。
干擾素α的不良反應較多, 應用中應密切觀察, 如常見的流感樣綜合症狀, 白血球, 血小板下降, 如白血球下降達3x109/l以下, 中性多核細胞達1x109/l以下, 應暫仃藥一周觀察, 如有上升可續用, 但應密切觀察。 其他如原有自身免疫性疾病時可加重或顯露, 甲狀腺病, 糖尿病, 心律不振, 中毒性腎病, 視網膜炎, 精神抑郁, 兒童長期應用會影響生長發育等等。
干擾素治療乙肝應嚴格掌握適應證, 應用於hbv復制期, hbeag陽性, 或hbv dna陽性, 同時alt異常病人。
干擾素不適宜應用者, 如白細胞血小板減少症, 血清黃疸 >2倍正常值上限, 失代償性肝硬化, 自身免疫性疾病, 有重要髒器病變(嚴重心、腎疾病, 糖尿病, 甲狀腺功能亢進或低下, 神經精神異常等) 。特別要提出的是肝儲備能力問題, 因干擾素治療會增強免疫, 去清除已感染hbv的肝細胞, 如肝損傷已達維持人體代謝的臨介水平, 可能會造成重症肝炎。
長效干擾素: 治療慢乙肝正在國際協作臨床多中ⅲ期試驗, 估計會有較好的結果, 詳見丙型肝炎的治療。
2. 核苷類似物: 核苷酸類似物治療乙肝從第一代發展到目前的第二代產品,
第一代: 主要有: 無環鳥苷acyclovir, 更昔洛韋ganciclovir, 和利巴韋林ribavirin, 齊多夫定zidovudine(azt), 等
第二代: 主要有: 法昔洛韋famciclovir, 拉米夫定lamivudine(3tc), 阿地福韋adefovir, 恩替卡韋entecavir, 等
(1). 拉米夫定(lam): 化學名2'3' 雙脫氧硫代胞嘧啶的左旋鏡像體, 口服吸收迅速, 空腹口服1小時血漿即達峰值, 生物利用度大於82%, 吸收後分布組織廣泛, 約70%以上以原型由腎排出, 約10 % 由肝髒代謝, 細胞內的半衰期是17--19小時, 所以一天只服一次, lam進入肝細內經磷酸化, 成為三磷酸lam, 竟爭抑制hbv聚合酶, 使hbv的前基因mrna不能逆轉錄為負鏈dna, 同時又抑制負鏈向正鏈dna和雙股dna復制, 所以抑制了hbv dna產生, 但它不能抑制從cccdna復制的mrna再復制hbv蛋白(hbeag,hbsaghbxag), 所以臨床上hbv dna的下降速度與hbeag下降不是同步。
臨床上應用lam的適應症是年令大於12歲的慢性乙型肝炎, 病毒復制活躍, 即alt升高, hbsag陽牲, hbeag陽性或陰性, 但hbv dna 定量法陽性(按各試劑說明), 一般認為hbv dna定景 >105拷貝/ml, lam的劑量 100mg每天一次, 一般3--7天hbv dna 下降大於75%, 2周可下降95-99%, 4周一般可達到血清hbv dna陰性, 短期用藥, 仃藥後一個月, hbv dna抑制消除, 又回至治療前水平, 所以用藥必須一年以上, alt約在用藥3個月後逐漸復常, 同時肝組織炎症損害減輕, 進行性的肝纖維化也可減輕, 而臨床不良反應輕微, 安全性好, 服用方便是本藥的最大優點。
lam治療, 抗病毒療效主要看hbeag的陰轉和血清轉換為抗hbe陽性, 治療前alt高的轉換率高, 最近在亞太胃腸周中guan報導, lam治療5年的觀察, 其hbeag血清轉換率, 從1--5年分別為22%,29%,43%,45%,50%。其中產生ymdd變異者轉換率較低, 分別為10%,18%,28%,30%,38%。而無ymdd變異者中轉換率較高, 分別為50%,56%,78%,78%,78%。
lam治療中hbv dnap發生變異, 主要為ymdd(酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸) 段的蛋氨酸被其他氨基酸取代, 有三種組合變異, 一種是單純ymdd中m(552密碼子) 被i (異亮氨酸)取代, 成為yidd, 第二種是ymdd中m被v(缬氨酸) 取代, 成yvdd, 同時在b區528密碼子l(亮氨酸) 被m取代, 第三種是ymdd變異為yidd, 同時有b區528密碼子l(亮氨酸) 被m取代, 這三種是lam治療中最常見的ymdd區變異。椐guan報導用lam時間越長變異率越多, 用藥1--5年每年發生ymdd變異檢出率分別為24%,42%,53%,67%,69%,產生ymdd變異繼續用仍有部分hbeag血清轉換, 見上段。
關於ymdd變異, 椐最近研究, 除lam可誘生ymdd變異外, 主要是生物自然生存規律, ymdd變異株原在機體中存在, 為極少數, 不易檢測到, 便當lam治療後對野生株高度抑制, 耐藥株逐漸從極少數轉為劣勢, 再由劣勢發展為優勢株, 一般認為ymdd變異株, 它的致病力較低。變異株的發生多在療程6--9個月後, 病人多數alt正常, 少部分病人alt輕度升高, 無黃疸, 臨床症狀輕微, 可以繼續服用, 仍可以得到一定比率的e抗原血清轉換, 近來也有個別報導ymdd變異株引起肝炎加重者, 應引起臨床重視, 應加強對ymdd變異的臨床研究和治療。目前發現有個別為原來就耐lam者, 應用lam後,3-6個月, hbv dna定量無明顯影響, 原因待進一步研究, 這類病人可不必繼續用藥, 改其他藥物療。lam治療後發生ymdd變異外, 還可有528位點上變異。
lam治療慢性乙肝, 要多長療程, 何時才能仃藥, 這是臨床醫生考慮的難點, 當前研究認為, hbeag陰性的慢性肝炎, 療程只少2年以上, fung報導, 應用2年, hbv dna(pcr) 陰轉率75%, alt復常率92%, ymdd變異出現率36%, 但至今尚無仃藥後長期隨訪的可信報導, 如治療一年alt和hbv dna無明顯下降者應仃藥, 改用其他抗病毒治療, 也可加用其他抗病毒藥。hbeag陽性慢性乙肝的治療, 療程只少1年, 主要看hbeag是否血清轉換, 如血清轉換, 應再延長治療6個月後仃藥, 如治療1年hbv dna陰性, hbeag陰性, 抗hbe尚未陽轉, 或hbeag相對定量已明顯下降和接近陰性, 應繼續用至e抗原血清轉換。如治療1年hbeag仍陽性, alt和hbv dna無明顯改善者, 應仃/改/加其他抗病毒治療。
關於hbeag血清轉換後的仃藥時間, 最近sung pil報導, hbeag血清轉換後持續用lam超過6個月, 2年隨訪, 持續保持率為90%, 如少於6個月, 保持率只20%, 所以建議hbeag血清轉換後最好續用lam 6個月再仃藥。
在lam治療期每3個月必須檢測肝功能, hbv dna定量, hbeag和抗hbe, 以早期發現ymdd變異和病情變化, 決定治療方案。如個別病人hbeag尚未轉陰, 病情加重, 應查明原因, 准對原因處理, 加強保肝治療, 切勿馬上仃lam, 引起野株復制反彈, 激發免疫清除, 反而加重病情, 這時加用其他安全抗病毒藥為妥。
仃lam後更應隨訪只少6個月以上, 尤其對hbeag未血清轉換者的仃藥, 更應加強仃藥後醫療監護, 有20%--30%病人, 因hbv dna反彈, 機體又進入清除期, alt上升, 肝髒炎症進展, 發生時問約在仃藥後2,3個月, 個別發生在6個月左右, 其中轉為重症有黃疸肝炎者約占1%,應即時對症治療, 必要時加用其他抗病毒藥, 甚至兩用lam。
目前有學者正在探索lam和其他抗病毒藥或急疫促進劑聯合治療, 可提高療效, 減少變異病毒發生。為了停lam引起反跳, 有人主張停藥前後加用具他抗病毒藥或免疫促進劑, 以防復發。
lam治療特種乙肝病人中應用, 如 失代償乙肝, 重症乙肝, 肝移植, 其他髒器和骨髓移植, 免疫抑制治療和免疫缺損病人治療, 己提到重要地位。
失代償乙肝和活動性乙肝肝硬化失代償期, alt升高, hbv dna復制活躍, 用lam可改善病情, 但國內尚未批准為適應症, 政策上不提倡應用, 但目前國外有文獻報導, 可使hbv dna復制抑制, alt下降, 肝炎症狀改善, 血清黃疸下降, 白蛋白和凝血酶原活動度改善, 但長期不能仃藥, 出現耐藥株, 只能等其他安全抗病藥聯合治療。依歷史數據比較, 肝硬化5年生存率55%, 失代償肝硬化5年生存率14%, lam治療失代償慢乙肝, 4年的存活率可達70%。
乙肝終末期, 在肝移植前應用lam和移植後lam聯合高價抗乙肝球蛋白, 有保護新肝, 減少hbv再感染。
乙肝病人進行各種髒器移植, 骨髓移植和自身免疫病, 需要長期應用免疫抑制治療者, 治療前後應用lam, 防止因免疫抑制治療造成hbv高度復制, 使乙肝加重。
兒童慢乙肝fda己批准應用, 3mg/kg每日1次, 療效與成人應用相似, 但我國sda尚未批准, 所以目前不能應用。
(2). 泛昔洛韋(famciclovir, fcv), 治療乙肝的適應症, 正在試驗待批, fcm進入體內轉為潘昔洛韋(penciclovir, pcv), 再轉為pcv三磷酸鹽, 對乙肝聚合酶有明顯抑制作用, 500mg t.i.d. 口服16周, 約70%病人hbv dna陰轉, 但仃藥後又回升至原來水平, 它在鴨乙肝中發現有降低cccdna作用, 但在人hbv中未見有報導, 因抑制位點與lam不同, 和lam聯合治療可能有加強作用, pcv可產生耐藥株變異, 其中hbv dnp的b區528位點變異, 與lam相同, 所以對lam引起變異株存在部分交叉耐藥。
(3). 阿地福韋(adefovir, adv), 國內尚無商品, 正在臨床試驗, 它進入體內成adv三磷酸鹽, 和hbvdna聚合酶競爭抑制, 可摻入dna而終止dna復制, 因每日30mg-100mg, 可引起腎衰竭, 曾一度被否決, 目前國外改為每日10mg對腎毒性很小, 對lam治療中出現ymdd變異者應用adv有效。adv已徑sda批准, 正在做臨床ⅱ,ⅲ期研究。在美國已被fda批准作為治療藥品。
(4). 恩替卡韋(entecavir, ecv), 國內外尚無商品, 正在臨床試驗, 也是抑制hbv dna聚合酶, 每日1mg即可使hbv dna顯著抑制, 與lam對dnap的作用位點不同, 所以對lam治療中ymdd變異有效。
(5). 單磷酸腺苷(ara-amp), 對lam停藥後的反跳, 病毒變異的治療, 正在探索。
3. 膦甲酸鈉(foscarnet，pfa), 有國產商品, 是焦磷酸鹽類似物，通過非競爭性結合而抑制聚合酶活性，從而抑制病毒復制。國外曾報導治療重型乙肝有效, 靜脈應用4周, 能明顯降低hbv dna, 但仃藥後和其它核苷類似藥相似, hbv dna回升到原來水平, 可試用於重乙肝。
4.氧化苦參鹼(oxymatrine, om), 是從植物苦豆子中提取的生物鹼, 在體外試驗, 應用hbv基因轉染的 hepg 2.2.15細胞(能分泌hbv抗原和hbv dna), 經加om 50-2000ng/ml時皆可抑制hbsag,hbeag的分泌, 並與濃度/時間正相關, 在62.5-1000ng/ml有抑制hbv dna分泌, 體外試驗有抗hbv作用, 經九, 五對慢乙肝治療研究, 王勤環等報導, 用博爾泰力(98%氧化苦參鹼), 設隨機對照臨床治療研究, 治療組每日肌注博爾泰力6 ml, 共24周, alt復常36.5%, hbeag轉陰36.5%, hbeag血清轉換25%, hbv dna轉陰42.3%, 仃藥隨訪6個月, 療效鞏固, hbeag陰性40.8%, hbeag血請轉換26.5%, hbv dna陰性41.7%。不良反應輕微, 只肌肉注射每次6 ml和每日注射不易堅持, 目前已有口服制劑, 可以代替。
5.百賽諾(bicyclol), 體外實驗也能抑制hepg 2.2.15細胞分泌hbsag,hbeag,hbv dna, 保護細胞膜, 臨床雙盲對照試驗, 口服25mg t.i.d 6個月和仃藥3個月隨訪, alt復常分別為53.5%；43.1%, ast復常48.7%；48.7%, hbeag陰轉20.8%；29%, hbeag血清轉換15.6%；20.1%, hbv dna陰轉41.4%；49.4%, 對治療前alt >200u/l者hbeag血清轉換為25.4%；38.1%, 對抗乙肝療效, 尚待進一步臨試驗證實。
6.各種抗病毒藥物, 單獨治療慢乙肝, 療效皆有限, 今後聯合治療是必然趨勢, 可有以下幾種組合。
(1). ifnα和核苷類似物聯合應用, 目前已認為ifnα+lam治療, hbeag的血清轉換率, 比單一用藥高, 並能減少hbv變異。
(2). 各種核苷類似藥聯合應用。
(3). ifnα或核苷類似物和免疫增強劑聯合應用。目前有報導ifnα+rbv可提高慢性乙肝的抗病毒療效, 機理見下文。
(4). 國產抗病毒藥和以上聯合應用。
