概述
近年來，隨著生活水平的不斷提高，飲食結構和生活方式的改變以及酒精消耗量的增加，脂肪性肝病（FLD，簡稱脂肪肝）已成為僅次於病毒性肝炎的第二大肝病。我國一般人群的FLD流行率與世界其他國家和地區相仿，北京報道818名健康體檢者中FLD流行率為18.3%；浙江省紹興市調查11 372名健康體檢者的FLD流行率為9.58%，江西貴溪647名45歲以上體檢者中，FLD流行率為23.8%。正常人每100克肝髒濕重約含4～5克脂質，當肝內脂質含量超過肝髒濕重的5％，或肝組織切片光鏡下每單位面積見1/3以上肝細胞有脂滴存在時，稱為脂肪肝。FLD的誘因是大量飲酒、肥胖、糖尿病、病毒性肝炎、藥物、營養不良和遺傳缺陷等，臨床上分為酒精性脂肪性肝病（簡稱酒精性肝病，ALD）和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)兩大類。此外，丙型肝炎、Wilson病、自身免疫性肝病等雖也可引起明顯的肝細胞脂肪變性，但根據慣例一般不稱之為脂肪肝。
單純性脂肪肝是各種肝毒性損傷的早期表現，如能早期發現、及時治療，可使其完全恢復正常。並且，脂肪肝即使已發展為脂肪性肝炎和肝纖維化，在去除病因和控制原發病後，肝髒病變仍可得到逆轉。但是如任其發展，則進一步可演變為肝硬化，此時即或積極治療也難使肝病理學改變恢復正常。因此，通過早期處理促進肝內脂肪消退和防治並發症的發生，可明顯改善脂肪肝患者的預後及生活質量，並可望阻止慢性肝病進展並減少失代償期肝硬化的發生。
脂肪肝的治療原則
臨床上，脂肪肝可以是一個獨立性疾病，但更多見的還是全身性疾患在肝髒的一種病理表現。為此，應根據患者的具體病情，合理應用飲食療法、運動療法、行為療法以及各種中西藥物綜合處理，以兼顧防治脂肪肝及其基礎疾病，這樣才能取得最佳療效。
脂肪肝的治療原則可概括為：（1）去除病因和誘發因素，積極控制原發病；（2）調整飲食方案、糾正營養失衡；（3）堅持必要的鍛煉以維持理想的體重；（4）維持相對正常的血脂、血糖水平；（5）自我保健意識的教育以糾正不良行為；（6）必要時適當輔以保肝、去脂、抗肝纖維化類藥物，促進肝內脂質排洩、防止肝細胞壞死、炎症及纖維化。
一、病因治療
對於大多數脂肪肝患者首先應明確脂肪肝可能的病因及誘因，尤須注意易被忽視的因素，如藥物的副作用、藥物和工業毒物中毒、L-肉鹼缺乏狀態、蛋白質-熱量營養不良、胃腸外營養、甲狀腺功能亢進或減退、Wilson氏病、妊娠嘔吐和妊娠中毒症、重症貧血以及心肺功能不全的慢性缺氧狀態等。並綜合評估患者的全身情況，如是否並存糖尿病、高血壓、高脂血症、冠心病、腦動脈粥樣硬化以及酒精依賴症和戒酒綜合征等情況，對於慢性非酒精性脂肪肝並存的心腦血管疾病為患者的主要矛盾，應優先考慮治療；同時注意區分不同病因及不同起病形式的脂肪肝診療方案的異同，如急性與慢性脂肪肝、酒精性與非酒精性脂肪肝、營養不良性與營養過剩性脂肪肝的治療原則迥然不同，例如，急性脂肪肝有時需要立即受住重症監護病房進行搶救，而慢性脂肪肝則重在尋找病因和健康宣教及衛生干預。接診醫師如不能准確判斷患者病情、區別對待，則很難提高脂肪肝的治療效果。去除病因和控制原發病是治療脂肪肝的根本方法。輕度或中度脂肪肝在去除病因和控制原發病後，肝組織學改變即可獲得好轉，甚至完全恢復正常。如戒酒對於單純性酒精性脂肪肝絕對有效，肝內脂肪沉積一般在戒酒數周或數月內完全消退。停用相關有毒副作用的藥物後2-3月內，可完全恢復正常等。
二、飲食治療
流行病學研究表明，許多脂肪肝的發生與飲食結構不合理及營養失衡密切相關。科學合理的飲食方案在肥胖性脂肪肝、糖尿病性脂肪肝、營養不良性脂肪肝、肝炎後脂肪肝以及高脂血症性脂肪肝和酒精性肝病等的有效防治中起著重要作用。因此，調整飲食被認為是治療大多數慢性脂肪肝的基本方法，也是預防和控制脂肪肝進展的重要措施。飲食療法原則上應根據患者理想的目標體重，正確調整每日熱能攝入和科學分配各種營養要素，並堅持合理的飲食制度。瘦肉、魚類、蛋清及新鮮蔬菜等富含親脂性物質的膳食，有助於促進肝內脂肪消退，高纖維類的藥物有助於增加飽腹感及控制血糖和血脂，對於營養過剩性脂肪肝尤其重要。需要注意的是，脂肪肝患者飲食中仍要含適量的脂肪，因為適量脂肪攝入為人體健康所必需，並注意要適當控制糖類的攝入。對於酒精性肝病、惡性營養不良病和蛋白質-熱量營養不良引起的脂肪肝以及脂肪肝性肝硬化特別應強調補充足夠優質蛋白及熱量的營養支持療法。總之，應根據患者不同的病因和病情來制定具體的飲食治療方案，並在病情發生變化時及時予以調整。
三、運動治療
運動治療對於促進肥胖、糖尿病、高脂血症等所致的營養過剩性脂肪肝的消退尤其重要，且可防治其並存的胰島素抵抗和高血壓病，減少動脈粥樣硬化和心腦卒中的發生。
在運動療法開始前應對患者進行全面的醫療檢查、物理檢查和生活方式檢查。具體運動以盡可能動員全身肌肉的中等量有氧項目為主，即最大強度的50%前後，心率達到一定標准（170-年齡/分鐘），並根據運動強度決定每次運動持續的時間（15-60分鐘）和實施的頻率（每周3-5次）。同時注意運動療法消耗熱量有限，應與飲食療法等並用，並堅持預備和整理活動以防運動損傷，運動量應由小到大，緩慢遞增，同時向患者交待運動中可能出現的並發症及其處理方法。許多研究表明，對肥胖者運動減肥比節食減肥更重要，其原因為運動減肥去除的主要是腹部內髒脂肪，而腹部內髒脂肪性肥胖比皮下脂肪性肥胖更易合並糖尿病、高脂血症、高血壓和脂肪性肝炎等惡性疾病。營養不良性脂肪肝、酒精性脂肪肝、藥物性脂肪肝、胃腸外營養相關性脂肪肝，以及伴有嚴重的心、腦、腎和肝功能不全的各種脂肪肝患者均應適當限制活動量，而急性脂肪肝患者則需強調臥床休息的重要性。
四、心理及行為修正治療
當今醫學模式已從原先的生物醫學模式轉變為“生物、心理、社會醫學”這一模式。健康的概念也不再僅局限於沒有病，而是一種身體上、精神上和社會上的完滿狀態。生物因素固然與疾病的發生密切相關，但是心理因素及不良行為等社會因素在疾病的發生發展中同樣起著重要作用。因此，正確合理的心理治療對於慢性肝病脂肪肝患者的康復十分重要。對於大多數局灶性脂肪肝的治療可能僅需通過心理安慰，解除患者恐癌心理即可。
肥胖、2型糖尿病、高血壓和脂肪肝等一大類疾病甚至可看成是新興的“城市時髦病或現代生活病”，其發生主要多坐少動的生活方式和高脂肪高熱量的飲食結構以及竟爭日益激烈的工作環境有關。此外，過量和過快攝食、進零食和夜食、不吃早餐、以及晚餐質量過高和過遲等不規律的飲食方式可擾亂代謝動態，為肥胖和脂肪肝等的發病提供條件。因此有必要糾正其不良的飲食及生活行為。脂肪肝的行為修正治療系通過改變脂肪肝患者及其高危人群的不良生活習慣和嗜好以達到預防和治療疾病的目的。它主要適用於肥胖、2型糖尿病、高脂血症及其相關的脂肪肝，以及酒精性肝病的輔助治療，對於前者可用圖表化的飲食、體重日記，咀嚼療法和合理分配一日三餐等方法，並鼓勵其參加運動，讓其明白“做什麼都比坐著不動強”這一道理；後者則應戒除一切含酒精的飲料，包括低度的啤酒、黃酒，並注意防治酒精依賴和戒酒綜合征。
五、藥物治療
對部分脂肪肝患者，特別是並發肝功能損害的脂肪性肝炎患者可選擇適當的保肝、降酶、去脂藥物，以促進肝內脂肪和炎症的消退，防治肝細胞壞死和肝纖維化。由於脂肪肝的病因和發病機制比較復雜，許多問題尚在研究之中。因此，迄今還未找到治療脂肪肝的特效藥物，總的來說，藥物在脂肪肝的治療中僅起輔助作用，可根據脂肪肝的病因、分型、分期及其合並症適當選擇2至3種藥物聯合使用。
目前大多數用於治療脂肪肝的藥物，幾乎都是以肝髒的生理生化過程為基礎，通過動物實驗的研究結果而選擇的，目的是促進肝髒脂質代謝和加速肝內脂肪轉運，即所謂的“去脂藥物”。現在發現，有些去脂藥物包括復合維生素B、膽鹼和蛋氨酸，經過臨床實踐證明療效並不肯定；水飛薊素、多不飽和卵磷脂（易善力）及熊去氧膽酸等細胞保護劑對某些脂肪肝患者有效，但對另一些脂肪肝患者則無效；丙基硫氧嘧啶和皮質類固醇可能也僅對部分酒精性肝炎患者有效；有些藥物（特別是彈性酶、安妥明、苯扎貝特等降血脂藥物），甚至有可能誘發肝功能損害和加重肝內脂肪堆積。因此，脂肪肝患者是否需使用降血脂藥物應從降血脂、改善動脈粥樣硬化、防止心腦卒中，以及對肝內脂肪沉積、肝細胞損害和纖維化的影響等多方面綜合考慮。有一點可基本肯定的是，大多數降血脂藥物對於肝內脂肪消退作用有限，故單純脂肪肝可能並非應用降血脂藥物的指征。
六、中醫中藥治療
動物實驗研究發現，丹參、川芎、決明子、山楂、澤瀉、黃精、大黃等許多中藥可降低血脂、促進肝內脂肪消退，甚至具保護肝細胞、防治肝纖維化之功效。中藥最大的優點是副作用相對較小，因此具有廣泛的應用和開發前景。但迄今為止，國內外還沒有一種療效確切，可使各種脂肪肝完全逆轉的中藥方劑。一些在廣告上介紹的所謂治療脂肪肝的特效中藥是不可靠的，這些藥方均未經過嚴格的臨床試驗驗證。此外，長期大劑量服用中藥，特別是中藥復方，也會導致肝腎功能損害等藥源性疾病，切忌對患者進行“中藥無毒”的誤導。
七、注意事項
在脂肪肝的長期治療中尚需注意如下幾點：
（1）過去人們對脂肪性肝疾患，特別是肝纖維化能否發生逆轉是一直很有爭議的。但是近來大量研究表明，脂肪肝即使演變為脂肪性肝炎和肝纖維化仍為可逆性疾病，完全能夠治愈，即使已發生脂肪性肝硬化，如能去除病因和控制原發病，其預後亦較一般門脈性肝硬化為好。因此，對患者來說，首先應給予心理治療，幫助病人提高對脂肪肝的認識，以建立起戰勝疾病的信心。
（2）脂肪肝患者即使沒有症狀、肝功能完全正常，也需接受治療，但治療未必是需要服用各種中西藥物，有時單靠調整飲食、增加運動以及戒除不良嗜好即可有效防治肥胖、高脂血症和酒精中毒及其相關的脂肪肝。
（3）強調去除病因和綜合治療的重要性。由於至今尚無防治脂肪肝的特效藥物，事實上將來也不一定會發現這類靈丹妙藥。因此，脂肪肝患者不應對藥物治療產生幻想，如果只把希望寄托在藥物上，而不重視其它治療方法，肯定不會取得滿意的療效，並且可能會誘發藥源性疾病。
（4）由於脂肪肝患者常合並其他全身性疾病，而這些疾病有時比脂肪肝的防治更為重要，故在考慮脂肪肝的診療方案時，應有整體的觀點，根據患者脂肪肝的分型和分期及其伴隨疾病狀態和嚴重程度，制定具體的治療方案。
（5）對於大多數脂肪肝來說預防勝於治療，故應對肥胖、酒精中毒等脂肪肝高危人群進行衛生宣教及干預，以減少脂肪肝相關疾病的發生，防止脂肪肝的流行。
（6）大多數脂肪肝為一慢性疾病，並且復發性極高，因此，脂肪肝患者需要長期接受以飲食、運動、行為修正等為主的綜合性治療，但是藥物治療多為短期行為，療程一般6個月至1年，必要時根據臨床症狀及實驗檢查結果“按需進行”，以鞏固療效，防止疾病復發及盡可能減少藥源性疾病的發生。
八、討論
對於脂肪肝患者應積極采取綜合性治療措施以防治脂肪肝相關疾病及其原發病。由於脂肪肝的嚴重程度未必與其臨床表現一致，部分患者甚至已發展為脂肪性肝炎和肝硬化，仍無任何臨床表現；另一方面，體重過重和肥胖者發生脂肪肝常提示為惡性肥胖，後者與糖耐量異常、高脂血症和高血壓統稱為“死亡四重奏”，因這類患者極易並發致命性心腦血管疾病。因此，對於一些健康查體發現的無症狀性脂肪肝，即使肝功能酶學指標正常也應高度重視，及時采取有效治療措施，以阻止脂肪肝進展和減少心腦血管疾病的發生。不過治療並非都是服用保肝去脂藥物，去除病因、合理飲食、增加運動、糾正不良行為以及治療並存的其它疾病常常比使用去脂保肝藥物更為有效和重要。藥物在脂肪肝的治療中僅起輔助作用，切勿單純依靠藥物，也不能濫用或長期服用多種藥物，以免增加胃腸道負擔和肝髒損害，造成不良後果。對於急性脂肪肝應高度重視，應積極組織搶救，以減少患者的致殘率和死亡率。
