我國原發性肝細胞性肝癌(HCC)患者的主要病因是慢性乙型病毒性肝炎，且常常伴有基礎肝炎導致的肝硬化。患者死亡的原因除了腫瘤進展外，還有終末期肝病引起的肝功能衰竭。因此，綜合考慮患者的肝炎、肝功能狀態，進行全面的評估並采取個體化治療尤為重要。筆者將分別從肝功能良好和肝功能不佳患者的角度，對合並乙肝的HCC患者的治療進行闡述。
肝功能良好的患者
隨著肝切除技術、圍手術期治療、影像學檢查及肝功能評估技術的發展，對於肝功能良好(Child-PughA級)的患者進行手術切除更加安全有效，圍手術期並發症發生率已不足5%，5年生存率可以達到50%以上。根據巴塞羅那肝癌分期(BCLC)、美國肝病研究學會(AASLD)以及歐洲肝髒研究學會(EASL)指南，推薦對肝功能為ChildA級、<5cm單發腫瘤或腫瘤<3個且最大直徑<3cm的BCLC0~A期患者進行手術切除。但越來越多的研究發現，對部分超BCLC標准的肝功能良好患者(BCLCB~C期)進行手術治療，與姑息治療相比其總生存顯著占優。因此，對於這部分HCC患者，有選擇地積極外科手術治療應該是一種明智的選擇，且事實證明在肝硬化基礎上施行局限性非解剖性切除仍是安全可行的。
對於<3cm的腫瘤，射頻消融(RFA)也可取得較好的效果，多項前瞻性研究證實了其在長期生存上的優勢，但在局部復發率上，仍不及手術切除。
值得注意的是，HCC手術切除後復發率仍然較高，約有2/3的患者會在5年內出現肝內復發，究其原因，是伴有乙肝病毒(HBV)感染的HCC患者往往有肝硬化的基礎，肝癌再生的“土壤”並沒有消除。因此建議HCC術後患者長期服用抗病毒藥物減緩肝髒纖維化的發展。
對於肝功能良好的BCLCB~C期患者，EASL和AASLD指南均推薦肝動脈栓塞化療(TACE)。TACE也是我國無法手術切除的肝癌患者的主要治療方法。較之保守治療，TACE能延長部分患者生存，但並不能完全消滅腫瘤細胞，殘存腫瘤細胞仍能迅速增殖，故只是一種姑息療法，往往須聯合其他方式使患者獲益最大。
對於沒有肝外轉移、不可切除的HCC患者，若肝功能和一般狀況良好，索拉菲尼聯合TACE可使患者獲益最大化，但目前仍須大樣本臨床試驗證實。而對於存在肝外轉移的終末期HCC患者，索拉菲尼仍然是目前證據最為明確的系統治療藥物。需要注意的是，化療藥物本身存在肝髒毒性，長期大劑量化療不可避免地會加重本身基礎肝硬化的肝髒的損傷程度，導致肝衰竭的發生。因此使用系統治療藥物須重視肝髒功能的復查與保護，嚴格把握適應證並根據情況及時停藥。
肝功能不佳的患者
Child-PughB~C級患者基礎肝功能不佳，進行肝切除風險極高，因此直接進行手術被認為是這部分患者的禁忌。臨床上對於這部分患者，通常先進行保肝治療，包括抗病毒治療、人血白蛋白、冰凍血漿以及異甘草酸鎂等保肝藥物。部分患者可以轉化為Child-PughA級，然後進行手術治療。這部分患者基礎肝功能不佳，術後出現肝衰竭風險極高，故需要綜合腫瘤負荷及殘余肝髒體積等謹慎選擇，術後仍須密切關注肝功能狀態並進行積極的保肝治療。TACE或靶向藥物治療也需要有較好的肝功能狀態，因此對於不可切除且肝功能不佳的患者，首先應將肝髒功能調整至ChildA級後再選擇進行TACE或者系統藥物治療。
若患者乙肝肝硬化較重，且腫瘤情況符合米蘭(Milan)標准(<5cm單發腫瘤，2~3個多發腫瘤且最大腫瘤<3cm)，除手術切除外，肝移植也是最佳選擇。根據2011年版《原發性肝癌診療規范》建議，對於局限性肝癌，若患者不伴有肝硬化，則應首選肝切除;若合並肝硬化，肝功能失代償(Child-PughC級)，且符合移植條件，應首選肝移植。目前有一些擴大標准如上海復旦標准，但尚未獲得高級別的循證醫學證據。還有研究表明，乙肝相關HCC肝移植患者術後HBV再感染是影響其長期存活的主要因素，術前應用抗乙肝病毒藥物使血液中HBVDNA處於檢測不到的水平，並在術中使用高效價人乙肝免疫球蛋白，術後聯合應用核苷(酸)類似物(NA)，保持乙肝表面抗體(HBsAb)水平>100~150IU/L，可達到長期有效預防HBV感染、防止乙肝復發的目的。但對於有嚴重肝功能衰竭的患者或是打算進行手術、TACE、藥物治療的肝功能不佳患者，保肝治療失敗後，無論抗病毒治療反應如何都應優先考慮進行肝移植。因此，應根據患者具體情況綜合評價，制定治療方案。
對於所謂的“終末期”HCC(BCLCD期)患者的姑息治療包括放療、中醫藥及其他對症支持治療。近年來，調強適形放療(IMRT)的發展成熟為許多肝外轉移病灶的治療提供了機會，但對於原發病灶的放療，由於肝功能損傷大，療效尚缺乏高級別的臨床證據。另有研究認為部分中醫藥有助於減少系統治療毒性，調整肝髒功能，改善肝癌患者的相關症狀，提高患者生存，可能在將來成為一種肝癌治療的輔助手段。對症治療方法包括保肝、利膽、糾正低蛋白和控制腹水、防治上消化道出血等並發症。
總之，對於合並HBV感染的HCC患者，治療手段有很多。但由於本身存在肝癌和慢性乙肝兩種疾病，在治療過程中除了對腫瘤進行細致評估外，也必須兼顧基礎肝功能情況和身體狀況甚至社會經濟因素，使患者獲益最大化。
