CRC 最常見轉移位置是肝髒，約 25% 病人初起就表現為肝轉移，另有 30% 在疾病過程中發展為肝轉移。肝髒轉移占 CRC 死亡的 2/3，因此 CRC 肝轉移（CLM）的多學科治療非常重要。
美國的 Margaret E. Clark 醫生在 J Gastrointest Oncol 上發表文章，闡述結直腸癌肝轉移治愈的金標准是手術治療，目前有幾種根治手術標准並存；以及對於不適合手術的病人如何采取措施延長生存，提供姑息治療。
手術切除
肝切除是 CLM 的治療手段，5 年生存率 35-58%，西方肝切除最常見的適應症就是 CLM。並發症和死亡率分別小於 30% 和 3%。多種風險因素是獨立預後標志，包括年齡、原發腫瘤分期、術前 CEA 水平、無病間隔、肝腫瘤大小、轉移數量、切除邊緣和是否存在肝外轉移。這些因素綜合應用，選擇出 10-20%CLM 病人適合手術治療。
1990 年 Fong 等建立了臨床預後評分，鑒定了 7 個肝轉移切除後明顯影響生存的因素，前 2 位是陽性邊緣和肝外轉移，這類病人死亡風險是基線值的 1.7 倍。作者認為這 2 個因素應當作為肝切除的相對禁忌症。
其余 5 個因素是無病生存期小於 12 個月，腫瘤數目多於 1 個，術前 CEA>200，原發腫瘤淋巴結陽性，腫瘤 >5 cm。每個因素積 1 分。5 個因素為 0 分患者 5 年生存率 60%，5 分患者則僅為 14%，0-2 分是預後好的提示，3-4 分預後相對差，切除治療後應當有輔助治療保駕。
評分 5 的患者，切除後如無有效的輔助治療或不進入輔助治療試驗是不恰當的。目前這個評分仍在應用，但最近的分析顯示即便 5 分患者 5 年生存也可達 31%，這種改善可能同多種因素有關，如更有效的化療、擴大治療適應症。最近的研究提示只有轉移灶≥8 個且同時伴有炎症性腫瘤反應的患者不能從手術切除中獲益。
傳統上大多數研究主要考慮臨床病理因素決定哪些患者能從肝切除中獲益，現在重點已轉換為是否肝內和肝外轉移可以完全切除，同時保證充足的肝功能。完全肝內切除的定義是至少要有 1 厘米的肝切緣，有關更充足邊緣的確切定義正在密切評估中。基於一系列研究結果現代化療已使邊緣對總生存的影響不那麼重要了，只要是邊緣陰性即可。
從肝內安全移除所有病灶並保證陰性邊緣依賴於殘余肝（FLR）。如果預期 FLR≤40%，應對所有病人按標准計算方法進行計算。目前尚未達成能夠安全實行肝切除手術的最小 FLR 標准。指南通常推薦沒有肝硬化或其它潛在肝疾病的患者，保留≥20% 總肝容積，有嚴重脂肪化或化療病人應 >30%，肝硬化病人應 >40%。
很多研究特別關注擴大肝切除，顯示 FLR ≤25% 時，並發症率、ICU 住院時間和總住院時間延長。另一種評估切除安全性的方法是 FLR 與體重的比率，≤0.5% 時病人出現肝功不全和死亡的風險明顯增加。
肝外轉移
對部分有肝外轉移（EHD）的病人肝切除後長期生存也是可能的。多數研究顯示完全切除 EHD 長生存主要依賴 EHD 位置。CLM 伴有肺轉移生存最好，椎旁淋巴結和腹腔轉移 OS 較差，多部位和主動脈或腹腔淋巴結轉移預後差。OS 在 EHD 組明顯差於無 EHD 病人，5 年生存 19-38%，而只進行化療的病人不足 5%。
最近一項研究納入 22 個研究共 1142 名伴有 EHD 和 CLM 的病人，並發症和死亡率分別為 28% 和 1%，與單獨 CLM 切除的結果相似。這篇研究發現 R0 切除病人中位 5 年總生存 25%。
以前就注意到 EHD 病人的生存與 EHD 位置有關，肺 EHD 中位 5 年總生存是 27%，門脈 - 下腔靜脈結節者 17%，腹腔轉移 8%，多位點轉移為 7%。需要注意的是肺 EHD 與 CLM 並存病人生存更長是因為肝切除與肺切除是分步進行的，可能存在選擇偏倚，也就是說肺內病灶進一步進展的病人可能就不再接受手術治療了。
還要看一下 CLM 並有腹腔轉移的情況，最近一項多中心研究中，523 名病人伴有 CRC 腹腔轉移，77 人有 CLM，CLM 對總人群的 OS 無影響，但對 R0 切除腹腔轉移的病人 OS 則有影響。作者認為如果腹腔轉移評分較高時，肝轉移只應作為相對禁忌症。總之，經過認真篩選病人，完全切除 CLM 和 EHD 能延長這類病人生存。
同時發生的肝轉移
肝轉移既有同時肝轉移也有異時肝轉移, 現在許多研究專注於是否同時 CLM 生存更差。對於可切除病人要做的決定是分期切除還是同期切除。同期切除的並發症和死亡率高，但最近研究顯示同期切除的並發症及圍手術期死亡率與分期切除相似，遠期結果也未發現任何差異。
最近一項 meta 分析分期切除與同期切除的癌症本身結果沒有差別，而且同期切除病人的總住院時間更短、並發症更少。回顧性研究也顯示即使是大部分肝切除時同期切除和分期切除的並發症和死亡率是相似的。
對部分病人同期切除安全性更好，但大多數研究認為分期切除選擇偏倚更大，預期有更多並發症的病人通常給予分期手術。對部分病人同期切除是優選方案，這樣避免二次手術、早期完成手術治療，更早開始輔助治療。
根據專家共識在分期手術中是先進行肝切除還是結直腸原發腫瘤先切除主要依據原發腫瘤的合並症，如是否有阻塞、穿孔、出血、在原發腫瘤治療過程中邊緣性可切除 CLM 是否進展。
同期治療要依據肝和原發腫瘤切除的復雜性和病人合並症來決定。對於直腸癌來說先行肝切除比較合適，這樣可以避免直腸放療時肝髒無法接受治療。同期治療中典型的是先行肝切除，這樣中心靜脈壓力較低。無論哪種順序，在二個切除位置都要達到 R0 切除。
如果肝轉移不可切除，原發腫瘤切除不能改善生存，只有當局部症狀采用其它方法不能很好控制時才施行。
改善切除的措施
如果預期 FLR 為邊緣性時有幾個選擇用以改善 FLR，包括全身化療、門靜脈栓塞（PVE）、二期肝切除和肝離斷結合門靜脈結扎（ALPPS）。
全身化療
對於不能切除的病人，全身化療仍是標准一線治療，對於初始不能切除的 CLM，全身化療能在一定程度上減少腫瘤負荷，使切除可執行。如果初起是因為解剖位置不允許，術前化療可使完全切除率達 12.5-32.5%。最常用的化療方案包括 FOLFOX 和 FOLFIRI，最近還采用單克隆抗體如貝伐單抗或西妥昔單抗聯合化療增加治療反應率。
肝髒脂肪變或脂肪性肝炎和使用氟脲嘧啶及伊立替康治療有關，肝窦擴張和充血在奧沙利鉑使用時間較長時也可以看到，脂肪性肝炎和肝窦損傷與增加圍手術期並發症有關，脂肪性肝炎與增加死亡率相關。
治療超過 6 個療程時並發症增加。Scoggins 發現新輔助化療平均 4.2 個月時死亡率和並發症無增加，脂肪性肝炎在行新輔助化療的肥胖病人中更常見。貝伐單抗聯合化療不增加並發症，但需在術前停藥 6-8 周。數據表明貝伐單抗聯合奧沙利鉑可能阻止肝窦損傷。目前無公開發表文章表明西妥昔單抗與帕尼單抗可以直接導致肝損傷。
大約 2/3 病人在結直腸癌轉移切除後出現復發。可切除轉移是否需要術前化療？EORTC 試驗中可切除轉移病人接受 6 周期 FOLFOX 圍手術期化療 + 手術或直接手術，發現新輔助化療組病人 3 年無病生存改善。這項研究尚不足以評估對總生存的影響，隨訪研究顯示二組 OS 無差別。
回顧性研究結果變化較大。Adam 發現新輔助化療不改善異時單發轉移的生存，只增加並發症；Zhu 發現 2 個以上不良預後因素病人從新輔助化療受益；Malik 回顧性檢查了 600 余名病人，未發現 DFS 和 OS 在新輔助化療組和直接手術組的差別；Reddy 大型多中心回顧性研究可切除同時結直腸癌肝轉移，發現肝切除後化療增加 OS，而非新輔助化療。
這些結果的變化導致專家意見的不同，如切除是否應當盡早進行，大多數病人的新輔助化療持續時間應慎重選擇等。
門靜脈栓塞
PVE 用於術前治療邊緣性 FLR 以增加切除治療的安全性。生理反應指萎縮 - 過度增生綜合征（AHC），有可能增加門脈向非栓塞肝葉的血流。PVE 在局部麻醉下、影像學指導下進行。至少需要 3 周才能達到肝再生穩定狀態。
FLR 過度增生減少術後肝功衰竭風險、允許施行治愈性擴大肝切除，尤其適用那些小的 FLR 處於可切除邊緣的病人。PVE 可使 FLR 增加 7-27%。靛氰綠分泌實驗和 99mTc-GSA 閃爍掃描法實驗用於檢測 PVE 後的功能情況，看起來功能情況的改善明顯強於、快於過度增生。
PVE 是安全的，並發症發生率少於 10%，PVE 使切除率超過 60%，R0 切除在實行切除的病人中超過 70%。PVE 後行肝手術也比較安全，並發症為 19-55%，圍手術期死亡率 1-7%。
但是存在一個問題就是 PVE 後無論是栓塞還是非栓塞部位腫瘤生長率可能增加。這個假說基於如下：通過增加肝動脈和門脈血流，可以增加局部生長因子水平，導致腫瘤生長。幾項研究證實在結直腸癌肝轉移中確實存在這種情況。
在 PVE 和手術之間加入化療可以減慢這種進展，改善長期生存。由於增加生長率這一學說，也有研究探討貝伐單抗是否可潛在影響 PVE 後的腫瘤生長，但未達統計學意義。最初認為如果病人繼續新輔助化療可以降低肝過度增生，但最近研究顯示這一想法是錯誤的，化療對肝髒過度增生沒有抑制作用。
PVE 禁忌症大部分是相對的，包括腫瘤侵襲門脈、門脈血栓、嚴重門脈高壓、無法糾正的凝血異常、腎功不全和膽道擴張不足以 FLR 的引流。
PVE 後 3-6 周行圖像檢查評估過度增生的程度，判定病人新的 FLR，決定治愈性切除是否可行。
二期肝切除
二期肝切除能切除那些初始不可切除的肝轉移，同單純化療病人相比改善生存。二期切除通常在化療 4-6 個周期後進行。先進行圖像復查，治療有反應或穩定的病人行第一期肝切除。
第一期切除通常是切除 FLR 上的所有轉移灶，切除范圍盡可能要小，並避免肝門切除和損傷對側肝髒。此時通常需要 PVE 以增加第二次切除前的 FLR。行 PVE 前切除 FLR 上的所有轉移以避免增加腫瘤生長率。
4-6 周後，此期可以化療也可以不行化療，重復影像學檢查評估肝髒再生情況，然後行二期肝切除。第一期肝切除後並發症約 11-17%，無死亡。一期後並發症應盡可能少以確保二期切除，單純一期切除對生存無獲益。
76-87% 的一期切除後病人可再接受二期手術。二期 R0 切除率 58-79%，3 年 OS 50-84%。生存時間反應的是良好腫瘤生物學特征和完全肝轉移的切除。
肝離斷結合門靜脈結扎 / 原位肝髒離斷術
ALPPS 是 PVE 外的另一種方法用於增加 FLR。這是一種還處於發展階段的方法，顯示了良好的應用前景。一期進行探查術，行右門靜脈結扎，為了將來進一步施行擴大右肝切除術，沿鐮狀韌帶的右側分離肝實質，或是沿 Cantile 線進行分離。一周後進行 CT 容量檢查，很快進行第二次手術切除受損肝髒。
ALPPS 增加 FLR 范圍在 63-87%，並發症 53-71%，死亡率 0-22%。近期報道的 ALPPS 死亡率較低僅 4.7-5.6%，可能與技術和適應症的完善有關。但在肝膽管癌病人伴有術前膽汁瘀積和膽管聚集時並發症和死亡率特別高，一些作者質疑這些病人作為適應症是否合適。這項技術的本質不同以往，目前尚無長期腫瘤學結果的研究。
ALPPS 優於 PVE 主要在於完成手術所需間隔較短。這種短間隔能預防腫瘤進展，技術上也優於傳統二期肝切除手術，較少出現粘連，快速恢復，盡早開始輔助治療。ALPPS 同 PVE 一樣，常見失敗原因包括疾病進展和未獲得預期的 FLR。
同 PVE 的 FLR 過度增生相比，ALPPS 的 FLR 過度增生少於 10 天，而 PVE 至少要 3 周。ALPPS 需要如此少的時間是由於 ISS，ISS 使 IV 段肝髒與血管完全脫離阻止左側和右葉間形成側支循環。
當病人行 PVE 後沒有獲得充足的過度增生時，ALPPS 仍可繼續應用以使病人轉化為可手術，通常這樣的病人在行原位肝橫切後都會在 3 天內就有快速生長，平均容積增加 63%。
不可切除的肝轉移
消融治療
消融治療包括射頻消融（RFA），微波消融（MWA）和冷凍消融。溫度消融是通過改變轉移部位溫度使細胞立即死亡。消融治療的優勢是能盡可能的保留肝實質，使用經皮或內鏡方式，且不影響將來治療的選擇，並發症較低。
消融技術是通過足夠的溫度變化產生不可逆的溫度損傷達到殺傷腫瘤細胞及周邊正常肝組織細胞，這個變化稱作凝固性壞死。RFA 是最常用的消融治療，主要用於治療 CLM。這些方法的局限是受腫瘤大小以及探針的影響，現在已大量用於不可切除或明顯並發症的病人。
RFA
RFA 是在影像學指引下將電極置入腫瘤，射頻或是溫度能量用於損壞細胞和周圍正常肝組織。特異的、高頻交流電產生電凝止血和蛋白變性。60 度時細胞立即死亡，產生消融帶。
RFA 既可以經皮進行，也可經內鏡進行或是開腹進行。RFA 對小於 3 厘米一個探針就可覆蓋的轉移最有效。對較大的損害有必要多個探針交叉以獲得充分的消融，但通常來說技術上比較困難。開腹或腹腔鏡置入探針比經皮置入探針更好，同時還兼具探查、術中超聲檢查肝髒以發現隱匿腹腔和肝轉移。
RFA 對探針置入有一些限制。當接近大血管時易出現消融不充分的風險，主要緣於血液在血管中流動將熱能從靶點帶走。這種熱消退現象可以通過暫時血管阻塞克服，如普林格爾策略。RFA 不應在鄰近大膽管結構附近進行，特別是離肝門只有 1-2 厘米的地方，會導致膽管狹窄和瘘的風險。
目前關於 RFA 的癌症結果只有二項 II 期試驗和大量回顧性研究。RFA 治療 CLM 後的中位生存 24-45.3 個月，5 年 OS 是 18-33%，肝切除中位生存 41-80 個月，5 年 OS 是 48-71%。即使 RFA 中最低局部復發率也較切除後的局部復發率要差。RFA 與切除相比，RFA 中的 CLM 是不可切除的更加晚期的肝轉移，肝切除可以去除隱匿的肝實質微轉移。
目前有三個臨床問題存在：RFA 在可切除肝轉移上同肝切除是可比的嗎？RFA 是否能再現肝切除的治愈目的？RFA 結合化療對不可切除 CLM 是否獲益？
第一個問題是最難回答的。很多作者對可切除 CLM 同不可切除 CLM 行 RFA 治療進行回顧性比較，結果當然是 RFA 在局部控制率上差於切除。比較過程中存在顯而易見的不同，這樣得出 RFA 差於切除的結論一定是有缺陷的。
當然 RFA 的局部復發率的確更高，這導致生存降低。這些數據支持切除仍作為可切除 CLM 的金標准。一些作者建議通過選擇合適的病人，反復微創方式使用 RFA 能夠克服局部易復發的缺陷，這個模式同乳癌保乳治療模式相似。
RFA 的最終角色應是建立在良好的識別 RFA 和切除內在的不同優缺點，這樣選擇不同的適應症更好發揮二種治療的優勢。
RFA 是否能用於可切除 CLM 病人並獲益嗎？II 期試驗 EORTC40004 中 52 名不可切除 CLM 接受了 RFA+ 切除治療，5 年 OS 是 43%。Karanicolas 采用消融 + 手術治療不可切除、預後差 CLM，5 年 OS 是 56%。這些數據支持 RFA 用於不可切除 CLM，RFA 能潛在代替二期肝切除，病人恢復更快，更早開始輔助治療，避免二期手術期間病情進展。
RFA+ 化療是否適合用於不可切除的 CLM 呢？CLOCC 試驗隨機 119 名病人進入化療組或化療 +RFA 組。RFA 組病人 PFS 是 16.8 個月，明顯好於單純化療組的 9.9 個月。但試驗招募緩慢，無法最終評估 OS，無法知道 PFS 獲益是否可轉化為 OS 獲益。
MWA
是快速發送高溫治療大的肝髒損害的一種治療方法。電極在超聲或 CT 引導下置入腫瘤內，微波凝結器產能並轉化為微波，凝固性壞死使細胞死亡組織損壞，這種作用較少依賴組織的變化，在某些方面優於 RFA，應用更安全，潛在導致更低的局部復發和並發症。更短的波長使得在不同密度的組織內允許快速加熱，較少損失能量。
但這項技術同 RFA 相比有 2 個缺點，大血管附近的熱消退效應及炭化後大損害損毀不完全。這項技術的優點在動物模型上已很好的體現。MWA 對大於 3 厘米的損害可能獲益更多，因為同 RFA 比起來，脫水和炭化似乎就不那麼重要了。
最近的多中心試驗顯示了只有 6% 的低局部復發率，然而最大的作用表現在≥3 cm 損害的無復發生存上，同 RFA 的研究結果正好相反。同 RFA 一樣，MWA 也未很好的研究，理論上的獲益仍未明確的轉化成為臨床結果的改善。
冷凍消融
冷凍消融包括液氮或氩氣在超聲引導下分發至肝腫瘤內。在快速冰凍過程中冰晶能損壞細胞結構，殺死腫瘤細胞。冷凍消融已不再受追捧，主要因為同 RFA 相比高並發症和復發率。並發症中有一個致死性的並發症冷休克，表現為低溫、凝血異常、呼吸衰竭和腎衰。
肝動脈輸注
肝動脈輸注（HAI）通過泵與導管連接，導管再植入肝十二指腸動脈，導管頭置入肝十二指腸 - 肝動脈接合部。這種治療可與全身化療聯合使用，同時還可加用開腹或腹腔鏡肝切除或 RFA。
通過肝動脈化療可以減少毒性，這是因為肝轉移癌幾乎只由肝動脈供血，而正常肝組織主要從門脈獲得血供。化療藥直接作用增加細胞毒藥物數量，而不增加全身副作用。由於肝髒高能力攝取 FUDR，肝動脈給藥幾乎可以使用相當全身化療的藥物劑量，但卻不增加毒性。
I 和 II 期 HAI 研究顯示反應率在以往治療過的病人是 52-75%，而對未曾化療過的病人反應率更高。HAI 能使不可切除的 CLM 轉化為可切除的。聯合 HAI 和全身化療顯示反應率超過 90%，24-47% 的病人轉化為可切除。在未接受過化療的病人中轉化為可切除的比率更高，可達 53-57%，其中還包括肝髒嚴重受侵的病人。
HAI 還用於輔助治療的研究，病人主要是 CLM 切除後高復發危險者，DFS 明顯提高，但 OS 無改善。HAI 泵注的合並症大約是 20%，約一半可以調整後繼續治療。膽管硬化是長期並發症，可以通過膽管支架解決，不影響 OS。
放化療
經動脈放化療（TACE）可以采用傳統方式如使用乳膠或乙碘油聯合化療輸注，或是使用藥物洗脫珠負載的伊立替康（DEBIRI-TACE）。沒有人比較這二種方式，通常是各個學院各有偏好。
DEBIRI 最初在 2006 年報道，同放射栓塞（RE）相比，毒理數據顯示更為嚴重的栓塞後並發症，40% 病人右上腹疼痛，80% 出現發熱，27% 惡心，70% 出現轉氨酶升高。盡管存在這麼多症狀，78% 病人可獲得治療反應，超過 90% 病人報告狀態改善超過 4 個月，中位反應率持續時間達 6 個月，中位生存 25 個月。
一項前瞻性隨機研究結直腸肝轉移、標准化療無效的病人，隨機分入 DEBIRI 或 FOLFIRI 化療。DEBIRI 組中位生存明顯改善為 22 個月，FOLFIRI 組為 15 個月。
RE
RE 是研究最透澈的栓塞技術用於治療 CLM。RE 中可以使用采用 90Y，有二種商業化的微粒，一種包含生物兼容的樹脂（SIR-Spheres），另一種包含玻璃（TheraSphere）。累及門脈是 SIR-Spheres 的禁忌症。最常見的副反應是胃腸道毒性。
減少毒性的第一步是進行腹主動脈和腸系膜上動脈分布的 X 線檢查，並脈絡化肝動脈網絡。胃腸道潰瘍與來自於營養胃腸道的肝外動脈中的微粒有關。Tc99 m 大顆粒聚合蛋白掃描用於治療前評估是否存在動靜脈短路並鑒定非靶器官，如胃腸道和肺。
肺分流部分（LSF）依據圖像和劑量減少來計算。毒性通常是輕微的，可在 1-4 周內自行緩解，症狀包括疲勞、腹痛、惡心、厭食。反應率 12.9-35.5% ，其中 24-65% 獲得疾病穩定。90Y 的中位 OS 是 10.2-12.6 個月，這是在化療失敗後病人獲得的。
體外照射
歷史上體外放射治療並不用於肝腫瘤，由於獲益與肝毒性間的治療窗很小。立體定向放射治療，初始用於神經外科，可以向靶部位精確發送高濃聚的離子射線，稱為體部立體定向放射治療。1 年或 2 年局部控制率是 67-100% 和 55-92%，中位生存 20.5-34 個月。
Chang 報告結直腸癌肝轉移局部控制率是劑量依賴性的，如劑量≥42 Gy 則 18 個月的局部控制率是 84%，而 <42 Gy 則只有 43%。據此作者推薦應總劑量 42 Gy，分 3 次照射。
結論
對可切除的 CLM 仍應進行手術。對於擬行擴大切除的更加進展期的病人有很多選擇，如全身化療、PVE、二期肝切除、消融和 HAI。但較少有 III 期試驗比較這些治療模式，選擇何種治療主要與病人有關。
治療肝轉移需要多學科合作，而關於治療 CLM 的所有治療方法的知識不斷在更新。如果病人經歷某種治療模式以增加切除可能，這是治療的主要目的。如果病人持續無法切除，那麼治療主要以延長無進展生存和總生存為目的。
