1． 乙肝病毒同其它病毒一樣，在其復制過程中經常發生突變，突變可以發生在病毒基因的各個部位，這是一種自然現象，也是物種進化過程的必要步驟。乙肝病毒的e抗原(hbeag)是由乙肝病毒的前c區和c區基因共同表達的。一般認為，hbeag是病毒活躍復制的指標。當前c區基因的某個特定部位發生突變後，hbeag的表達就終止了，也就是說，hbeag因前c區的基因突變而不能產生。但由於hbeag不是病毒的結構蛋白，所以hbeag不能產生並不影響病毒的復制過程和致病性。前c區突變在臨床上主要表現為hbeag陰性而hbv dna強陽性。但准確地診斷前c區突變需要做病毒基因的序列分析。我國前c區突變的病例不多，有人估計約20～30％。 發生前c區突變後，有些病人病情可能會加重。據國外文獻報道，拉米夫定對這類病人有效，但療程要長(>2年)，停藥後容易復發是這類病人的特點。 需要強調的是，前c區突變是病毒自然產生的，與是否應用拉米夫定無關。
2． 關於ymdd變異
ymdd是4 個氨基酸的縮寫，該4個氨基酸位於乙肝病毒dna聚合酶上，是拉米夫定的主要作用位點。如果該位點發生突變，就稱為ymdd變異。最常見的變異是m(酪氨酸)被v(缬氨酸)或i(異亮氨酸)取代，分別稱為yvdd或yidd變異。一旦發生了ymdd變異，拉米夫定對hbv dna的抑制作用就大大下降，稱為拉米夫定抵抗。ymdd變異既有在拉米夫定應用後出現的，也有病人未用過拉米夫定卻出現了ymdd變異。當長期應用拉米夫定時，發生ymdd變異的比率逐年增加，據來自台灣的文獻報道，應用拉米夫定1年時的平均ymdd變異率約為14％，2年、3年和4年分別為38％、49％和66％。我國大陸應用拉米夫定已兩年余，但病人發生ymdd變異的百分比還不十分清楚，主要原因是檢測ymdd變異的方法還不統一，並缺少大宗病例的報道。國外資料證實，發生了ymdd變異的病毒(變異株)與未發生ymdd變異的病毒(野生株)相比較，變異株的病毒復制活性較低，也就是說，當病毒發生了ymdd變異後，拉米夫定失去了對病毒的抑制作用，病毒重新出現復制，但病毒的復制活性較低，所以hbv dna滴度一般低於治療前。alt可以正常，也可以升高。出現這種變異後應當如何處理，目前尚有爭議，但多數學者認為(根據臨床病例觀察得出的結論)，繼續應用拉米夫定可能對病人更有利，因為保持病毒的低水平復制要比停藥後的高水平復制要好。有文獻報道，即便發生了ymdd變異，繼續使用拉米夫定，仍然會有一些病人出現hbeag的血清轉換(即“大三陽”轉為“小三陽”)和組織學的改善。如果停用拉米夫定，經過一段時間後，變異株病毒會逐漸消失，並恢復成野毒株，這時再應用拉米夫定仍然會有效。所以從目前國內外所報道的情況看，病毒的ymdd變異並不構成一個嚴重的問題，其主要原因就是變異後病情惡化的病例少見，而且變異株病毒在停藥後容易消失。當然也有醫生主張如果發生了ymdd變異，且hbv dna滴度很高，alt亦明顯升高時，應當停用拉米夫定，換用其它抗病毒治療，或不停拉米夫定而加用另一種抗病毒藥物如阿地福韋等進行聯合治療。
3．關於停用拉米夫定的問題
拉米夫定不是乙肝的根治性藥物，只能使其好轉，且停藥後容易反跳。所以拉米夫定的療程究竟多長較為合適，應當因人而異，根據其治療效果而定。目前比較公認的停藥標准是：治療前hbv dna陽性，hbeag陽性，alt升高1倍以上；治療後hbv dna轉陰，hbeag血清轉換("大三陽"轉為"小三陽")，alt復常，維持該療效6個月以上就可以停藥了。當然按這種標准停藥時也並非無復發，只是復發率較低而已，據報道，這組病人停藥21個月時仍81％保持療效。亞洲人復發率略高，但在一年時復發率也低於40％。如達不到這種療效而停藥，則多數病例在較短的時間內復發，有些病人甚至因為不恰當的停藥而導致病情加重。所以停藥是一件大事，希望病人朋友在決定停藥時到醫院咨詢有經驗的專科醫生，而不要私自停藥。
4． 什麼樣的病人適合使用拉米夫定
並非所有的乙肝患者都適合使用拉米夫定。根據拉米夫定的作用特點和臨床總結的拉米夫定應用經驗，拉米夫定應當應用於以下幾種情況：(1) hbv dna定量檢測中度以上陽性；hbeag陽性；alt升高2～10倍。(2) hbeag陰性，但hbv dna中度以上陽性(不要以定性pcr結果為准，要做定量測定)，alt升高2～10倍。這種情況多數可能是病毒基因的前c區突變。
不適合應用拉米夫定的情況主要有：(1) hbv dna陰性或定量測定<105copies/ml；(2) alt正常(主要指病毒無症狀攜帶者)；對於以往曾有alt升高，但現在alt和ast正常的患者，可暫時不治療，等alt升高後再予治療。這兩類病人之所以不適合用拉米夫定，不是因為拉米夫定對這些人有害，而是因為對這些病人的有效率較低，不符合藥品經濟學的原則。
拉米夫定同其它藥物一樣，恰當地使用可使多數病人獲益，不恰當地使用則不會帶來預期的療效，而不恰當地停藥甚至可能會導致病情的加重。
