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小兒乙型肝炎臨床特點

    我國人群HBV感染多在嬰幼兒時期,免疫耐受性使其成為慢性無症狀攜帶者,常只是輕微的病變緩慢進展,隨年齡增大臨床肝炎的發生稍有增多,但遠比成人發病率低。兒童感染HBV,只有少數發生輕型急性乙型肝炎;暴發性乙型肝炎罕見;大多是亞臨床和輕度慢性乙型肝炎。

    一、急性乙型肝炎

    無黃疸型乙型肝炎:無黃疸者遠較黃疸者為多,但不易發現。常是僅有輕度血清轉氨酶增高的亞臨床疾病;或有食欲不振、惡心,低熱、不適等非肝病特異症狀;即使有較明顯的症狀,因無黃疸,也可能被誤診為上呼吸道感染、急性胃腸炎。

    黃疸型乙型肝炎:臨床過程也比甲型肝炎緩和。黃疸前期大多有發熱,少數小兒可有高熱,大多僅持續1—3日,少數可1周。可有鼻塞、流涕、咳嗽、咽充血等呼吸道症狀。腸胃道症狀可有食欲不振、惡心、嘔吐;嬰兒常有腹瀉,與膽汁中膽酸減少、消化功能減弱有關。有的小兒有與肝區無關的腹痛,劇烈者可被誤診為膽道蛔蟲症或急性闌尾炎。約有10%的病兒有肝外表現,關節炎或皮疹較常見。還可有丘疹性肢皮炎,表現發熱;面部和四肢的紅斑—丘疹性皮炎,不癢,非復發性;淋巴結腫大;肝大。黃疸期尿色加深,可較早被細心的家長發現;繼而出現鞏膜和皮膚黃染,大都較輕。絕大多數病兒肝髒腫大,年齡愈小愈明顯;脾髒也常有一過性腫大。有些小兒出現顏面毛細血管擴張、蜘蛛痣和肝掌,因小兒肝髒的解毒滅活功能較低下,這些表現不說明病情慢性化。血清丙氨酸轉氨酶恤(ALT)顯著增高。

    恢復期在2—4周內黃疽消退、ALT下降正常;肝髒可在2—3個月內恢復原狀。絕大部分小兒急性乙型肝炎完全恢復,6個月內清除HBsAg,近80%抗HBs血清轉換,1年內幾乎均有抗HBs轉換。與成人比較,小兒急性乙型肝炎發病較急,全身症狀較明顯。前驅期的上呼吸道和胃腸道症狀較突出。黃疸較輕微而肝腫大較明顯。病期較短,一般2—4周。

    二、暴發性乙型肝炎:不到1%的小兒急性乙型肝炎發展為暴發性乙型肝炎,圍生期感染的多發生在2—6個月的新生兒期。抗HBe(+)攜帶者母親可能傳播前C變異病毒,感染小兒缺乏免疫耐受因子HBeAg,可能發生暴發性乙型肝炎。

    三、慢性乙型肝炎:小兒慢性HBV感染大多是AsC,肝組織學正常,或僅是炎症輕微的反應炎,因出現症狀就診的也多為輕度慢性乙型肝炎。病兒症狀輕微、肝髒較正常時稍見腫大,肝酶輕度異常或間歇出現異常。少數小兒患慢性活動性乙型肝炎,病程長,患兒營養狀況較差,生長發育受影響。小兒肝髒代謝能力較低,肝細胞損害時,白蛋白和凝血因子合成不足,常見低白蛋白血症和出血傾向。大多數慢性乙型肝炎小兒只要Hbe血清轉換並出現血清轉氨酶持續正常,肝組織學會繼續好轉,雖仍有低水平的病毒血症,這一病情緩解狀態可以相當穩定。在6歲前自發HBe血清轉換的慢性乙型肝炎小兒,很少發生前C/A83和C基因啟動子變異,HBeAg陰轉是病毒復制靜息的結果。6歲後病毒變異的發生情況逐漸與成人相近,病情的發展也受病毒變異的影響。

    四、小兒乙型肝炎合並症和非肝疾病:小兒急性乙型肝炎可合並溶血和再生障礙性貧血。相關性腎炎是小兒HBV感染的另一非肝疾病,常發生在無肝炎的慢性無症狀HBV攜帶者,抗病毒治療後病情多可緩解。

    五、小兒乙型肝炎的肝硬化和肝細胞癌:雖極大多數HBV相關慢性肝病在成年期表現,在高地方流行區HBV感染常開始於嬰幼兒期。圍生期獲得感染的嬰幼/L,兒童期有發展為慢性侵襲性肝病的高危性,可進展至肝硬化,甚至進而發展為HCC。在肝硬化和HCC中男性傾向十分明顯。

    就小兒整體言,免疫耐受性較強;但有些小兒也可發生病變很活動的肝炎,2—3歲就能發展為肝硬化,肝硬化可以是少數小兒慢性乙型肝炎的早期合並症,發生率約3%。小兒雖發生了活動性肝硬化,卻常無症狀;靜止的肝硬化很少發生肝衰竭或門脈高壓。

    小兒也可發生HCC。一個台灣的報告20例HCC小兒均HbsA(+),最小的僅8個月,5例9—10歲,大多數11—16歲。αFP均增高。確診後存活期僅4.7個月。70%的母親和52.9%的同胞HBsAg(+),2個家庭有HCC聚集。

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