編輯同志：我是名乙肝患者，目前抗乙肝病毒的藥物很多，廣告今天說xx藥如何好，明天又說另種藥物更好，能否請專家具體介紹一下各種抗乙肝病毒藥物的利與弊？ 寧夏李名
編輯同志把李先生的問題轉給了我，我就在這裡詳細介紹一下幾種常用抗乙肝病毒藥物的合理應用。
拉米夫定
藥物特點商品名為賀普丁。拉米夫定能有效地抑制乙肝病毒的復制，降低血液和肝髒中的病毒量，促進HBeAg/抗HBe的血清轉換，阻止肝硬化的發展，拉米夫定可以降低肝功能失償和肝癌的發生率。
合理應用
1.盡管拉米夫定的毒副作用很少、很輕，但必須在有乙肝治療經驗的專科醫生指導下應用。治療期間要進行定期監測，一般每3～6個月檢測1次ALT、HBVDNA和HBeAg。要在有經驗的醫生指導下停藥，不能自行隨意停藥。
2.拉米夫定對慢性乙肝病毒攜帶者（HBeAg陽性但ALT水平正常的患者）療效不好，耐藥變異發生率高。
3.拉米夫定是抑制而不是殺滅乙肝病毒，需要兩年至數年的長期使用。一般認為，如果治療後取得完全應答（轉氨酶復常，HBVDNA陰轉，出現HBeAg血清轉換），再繼續治療半年，如仍為完全應答，可以停藥。但是，按這個標准停藥，仍然有相當一部分會復發。何時停藥，要因人而異。我認為絕大多數患者不需要終生治療。
4.長期使用此藥，可導致HBV對其敏感性降低，此種變化與乙肝病毒YMDD變異有關。隨著治療時間延長，對拉米夫定耐藥的變異株逐年增加，因此治療期間，每3～6月應檢查1次，出現不適時隨時檢查。如果出現YMDD變異，應及時改用其他抗病毒藥，如阿德福韋酯等。如在拉米夫定治療過程中出現肝功能失代償，不可突然停用，應與其他抗病毒藥聯合應用1～2個月後再停藥。
阿德福韋酯
藥物特點商品名為賀維力，適用於需長期用藥和已發生拉米夫定耐藥者。
合理應用
1.阿德福韋酯應當在有經驗的醫生指導下應用。與其他核苷類藥物一樣，它適用於病毒活動復制並伴有血清轉氨酶（ALT或AST）持續升高或肝髒組織學活動性病變的慢性乙肝。治療期間應當定期監測肝功能、病毒學指標和血清標志物，至少每6個月1次。
2.阿德福韋酯存在與劑量有關的腎毒性反應，所有患者在阿德福韋酯治療過程中都要監測腎功能。
3.少數患者停止治療後可能發生肝炎的復發或惡化，復發多發生於停止治療後的12周內，多見於未發生血清轉換HBeAg的患者。因此，停止阿德福韋酯治療的患者，必須嚴密監測肝功能數月，必要時應恢復治療。
4.目前，阿德福韋酯在兒童和18歲以下的青少年以及65歲以上老年人中的安全性和療效尚未明確，在妊娠婦女中的應用還沒有足夠的資料。
5.阿德福韋酯是全世界第2種抗乙肝病毒藥，國內上市僅1年余，臨床應用阿德福韋酯的經驗遠沒有拉米夫定豐富，但是已經充分顯示其獨特的作用及其不可替代的價值。我用其治療40余名乙肝患者，幾乎都獲得了良好療效。
恩替卡韋
藥物特點商品名為博路定，Ⅱ期和Ⅲ期臨床研究表明，成人口服0.5mg/d能有效抑制乙肝病毒復制，療效優於拉米夫定；Ⅲ期臨床研究表明，對發生YMDD變異者將劑量提高到1.0mg/d能有效抑制乙肝病毒復制。
合理應用
1.適用於病毒復制活躍，ALT持續升高或肝髒組織學顯示有活動性病變的慢性成人乙肝的治療。
2.恩替卡韋從腎髒排洩，腎功能不全時應根據肌酐清除率調整用藥劑量。
3.抗乙肝病毒的核苷類似藥物存在交叉耐藥現象。
4.少數患者停止治療後可能發生肝炎的復發或惡化。因此，停止恩替卡韋治療的患者，須嚴密監測肝功能數月。
5.恩替卡韋對妊娠婦女影響的研究尚不充分，16歲以下兒童患者使用本品的安全性和有效性數據尚未建立，均不提倡使用本品。
6.恩替卡韋是病情重、發展快的慢性肝炎和重型肝炎抗病毒治療的藥物。
聚乙二醇化干擾素
藥物特點又稱長效干擾素，其所誘導的抗病毒活性可維持1周以上，且比單次注射普通干擾素的活性明顯增高。它應在腹部和大腿皮下注射，在上肢注射時生物利用度下降。
干擾素的不良反應
1.流感樣綜合征：表現為發熱、寒戰、頭痛、肌肉酸痛和乏力等。可在睡前注射α－干擾素，或注射同時服用解熱鎮痛藥，以減輕流感樣症狀。隨療程進展，此類症狀可逐漸減輕或消失。
2.一過性骨髓抑制：主要表現為周圍血白細胞（中性粒細胞）和血小板減少。
3.精神異常：可表現為抑郁、妄想症、重度焦慮等精神症狀。因此，使用干擾素前應評估患者的精神狀況，治療過程中也應密切觀察。
4.誘導產生自身抗體和自身免疫性疾病：包括由抗甲狀腺抗體、抗核抗體和胰島素抗體等導致的疾病。這些疾病多數情況下無明顯臨床表現，但表現嚴重者應停藥，不過此種情況極為少見。
5.其他少見的不良反應：包括腎髒損害、心血管並發症、視網膜病變、聽力下降和間質性肺炎等，此時應停止干擾素治療。
干擾素治療的禁忌症
1.絕對禁忌症：包括妊娠、精神病史、未能控制的癫痫、未戒斷的酗酒或吸毒、未經控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有症狀的心髒病、治療前中性粒細胞計數＜1.0×109/L和治療前血小板計數＜50×109/L者。
2.相對禁忌症：包括甲狀腺疾病、視網膜病、銀屑病、既往抑郁症史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、總膽紅素＞51μmol/L，特別是以間接膽紅素為主者。
監測和隨訪治療前應完善各種相關檢查並排除妊娠。
1.開始治療後的第1個月，應每1～2周檢查1次血常規，以後每月檢查1次，直至治療結束。
2.項目檢查生化指標，包括ALT、AST等，治療開始後每月1次，連續3次，以後隨病情改善可每3個月1次。
3.檢查病毒學標志，治療開始後每3個月檢測1次病毒指標。
4.其他檢查，每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規等指標。如治療前就已存在甲狀腺功能異常者，最好先用藥物控制甲狀腺功能異常，然後再開始干擾素治療，同時應每月檢查甲狀腺功能；治療前已患糖尿病者，也應先用藥物控制糖尿病，然後再開始干擾素治療。
5.定期評估精神狀態，尤其是對出現明顯抑郁症和有自殺傾向的患者，應立即停藥並密切監護。
