HBeAg陽性慢乙肝何時開始治療？
根據乙肝病毒感染的自然史，HBeAg陽性的免疫耐受期乙肝病毒感染者突然發生ALT升高，通常是免疫清除的發生。對於HBeAg陽性的患者，有些可能會發生自發性HBeAg血清學轉換。自發性HBeAg血清學轉換的發生率大約1.1%～9%，B基因型比C基因型有更高的自發性HBeAg血清學轉換率。一般來說，年齡較輕，ALT較高(＞150 U/L)，且HBV DNA和HBeAg動態觀察下降較快的患者，預測自發性HBeAg血清學轉換的可能性較大。因此，對於年齡較輕、HBeAg陽性且沒有肝硬化的患者，可以觀察一段時間，監測ALT、HBV DNA和HBeAg，看看是否能發生自發的HBeAg血清學轉換。如果發生HBeAg血清學轉換，說明感染者已經進入非活動期，大多數預後較好，可不必治療。但是，年齡＞30歲，持續ALT升高，HBV DNA和HBeAg水平沒有下降趨勢者，自發性HBeAg血清學轉換的可能性較小，應該盡早給予抗病毒治療。
HBeAg陽性慢乙肝應該如何治療？
HBeAg陽性慢乙肝患者在開始治療時宜選用抗病毒作用強和耐藥發生率低的藥物(如：恩替卡韋[ETV]和替諾福韋酯[TDF])，年輕的患者對不良反應的耐受性較好，如果ALT較高，HBV DNA水平較低，也可以試用干擾素治療。
選擇抗病毒作用較弱或容易發生耐藥的藥物，一旦病毒耐藥後對其他藥物的敏感性也會明顯降低，需要增加劑量或聯合用藥，且仍容易發生耐藥。但有時也需要因人而異。例如：准備懷孕的女性也可以選擇拉米夫定(LAM)或替比夫定(LdT)等妊娠期比較安全的藥物。
在治療前HBV DNA水平較低的患者，也可以選用價格便宜的拉米夫定和阿德福韋酯(ADV)。選擇了LAM、LdT或ADV治療的患者，應在治療的12周和24周進行HBV DNA檢測，對藥物的療效進行預測。對應答不佳的患者按照《乙肝指南》推薦意見及時改變治療方案：
▲ LAM或LdT單藥治療應答不佳的患者，可改用TDF單藥治療，或加用ADV聯合治療；
▲ ADV單藥治療應答不佳的患者，可以改用ETV或TDF單藥治療，或加用LAM聯合治療。
患者的病情千奇百怪，心態和經濟條件各不相同，只有因人而異，精准的實施個體化治療，才能使病人有更好的依從性，達到更好的治療效果。
使用NA(s)治療後何時能夠停藥？
核苷(酸)類藥物的治療盡管一些患者有可能停藥，但過早停藥往往導致疾病復發，前功盡棄。以往的大多數指南推薦HBeAg陽性患者NA(s)治療的停藥指征是達到完全病毒學應答、ALT復常，在HBeAg血清學轉換持續至少1年後可以停藥，但近年來的臨床實踐證實，許多HBeAg陽性患者即使達到上述的停藥標准，停藥後的復發率也很高。HBeAg血清學轉後，鞏固治療的時間越長，停藥後的復發率越低，最好達到HBsAg陰轉後再停藥。因此，大多數醫生建議患者盡可能延長治療時間。
2015年更新的《亞太地區乙型肝炎臨床管理指南》中指出：對於沒有肝硬化的HBeAg陽性患者，NA(s)的最佳療程是不確定的。HBeAg血清學轉換後鞏固治療至少1年可以停藥，但最好鞏固治療3年後再停藥。
我國2015年版《乙肝指南》明確提出：對於沒有肝硬化HBeAg陽性患者，NA(s)的總療程建議至少4年，在達到HBV DNA低於檢測下限、ALT復常、HBeAg血清學轉換後，再鞏固治療至少3年(每隔6個月復查一次)仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可降低復發率。
使用干擾素治療何時可以停藥？
無論是普通IFN-α還是聚乙二醇化干擾素(PegIFN-α)，對慢乙肝的療效都是有限的，而且有較多不良反應。因此，盡管有研究顯示延長PegIFN-α的療程至2年可提高治療應答率，但延長療程有可能導致更多的不良反應和經濟負擔，且對於預測應答不佳的大多數患者即使延長療程也很可能無法達到滿意的療效。因此，目前各國的指南和我國2015年版《乙肝指南》均未建議延長療程，最長療程為1年。而且在治療24周時，對於預測療效可能較差的患者建議停止治療。
治療期間預測干擾素療效的指征主要依據HBV DNA和HBsAg定量，其中HBsAg定量是最重要的預測指標。治療12周和24周時應根據患者的HBsAg和HBV DNA對干擾素的療效進行預測。預測療效欠佳的患者，建議停藥。這是我國首次在《乙肝指南》中對預測干擾素療效欠佳的患者提出提前中止治療的建議。
預測干擾素療效欠佳的患者提前中止治療不僅可以減輕患者的經濟負擔，而且還可以減少不良反應，並使這些患者及時得到其他更有效的藥物治療。
