抗病毒治療適應證
2010年指南 在“抗病毒治療的一般適應證”中，對丙氨酸氨基轉移酶(ALT)的要求如下：“①乙肝e抗原(HBeAg)陽性者，HBVDNA≥105copies/ml(相當於20000IU/ml);HBeAg陰性者，HBVDNA≥104copies/ml(相當於2000IU/ml);②ALT≥2正常值上限(ULN);③ALT但肝組織學顯示Knodell組織學活動指數(HAI)≥4，或炎症壞死≥G2，或纖維化≥S2。”
“對於持續HBVDNA陽性，達不到上述治療標准，但有以下情況之一者，也應考慮給予抗病毒治療：①對於ALT大於ULN且年齡>40歲者，也應考慮抗病毒治療;②對於ALT持續正常但年齡較大者(>40歲)，應密切隨訪，最好進行肝組織學活檢;如果肝組織學顯示KnodellHAI≥4，或炎症壞死≥G2，或纖維化≥S2，應積極給予抗病毒治療。”
修改建議 從臨床實踐來看，我們認為應該降低對抗病毒治療的一般適應證中ALT的門檻，並取消或降低對40歲的年齡限制。
我們建議修改如下：在排除可能引起ALT升高的其他原因外(如藥物性、酒精性、脂肪性肝病等)，只要ALT>1ULN(或≥1.2ULN)，且HBVDNA≥105copies/ml(HBeAg陽性慢乙肝)，或HBVDNA≥104copies/ml(HBeAg陰性慢乙肝)，可以考慮及早進行抗病毒治療。
修改依據 ①《2015WHO慢性乙型肝炎感染患者的預防、護理和治療指南》指出，對於無肝硬化證據的成人慢性乙肝患者，若年齡>30歲，同時丙氨酸氨基轉移酶持續性升高，且存在乙肝病毒活躍復制證據(乙肝病毒DNA>20000IU/ml)，無論HBeAg如何，均推薦接受治療。②ALT是個動態數據，且人群ALT呈連續分布，其正常值較難確定。我國內地學者的研究結果顯示，對515例ALT輕度升高的慢性乙肝患者，進行了肝穿活組織檢查，發現其中431例(占83.69%)肝髒病理炎症程度≥2。考慮肝穿誤差，實際比例更高。③中國香港學者的一項納入3223名慢性乙肝患者的隨訪研究顯示，與ALT>2~6ULN者相比，ALT>1~2ULN的患者發生肝炎並發症的風險較高。
肝硬化患者抗病毒治療指征
2010年指南 代償期乙肝肝硬化患者，不論ALT是否升高，HBeAg陽性者HBVDNA≥104copies/ml，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103copies/ml;對於HBVDNA可檢測到但未達到上述水平者，如有疾病活動或進展的證據，且無其他原因可解釋，在知情同意情況下，亦可開始抗病毒治療。
對於失代償性肝硬化患者，只要能檢出HBVDNA，不論ALT或天冬氨酸轉氨基酶(AST)是否升高，建議在知情同意的基礎上，及時應用核苷(酸)類似物抗病毒治療，以改善肝功能並延緩或減少肝移植的需求。因需長期治療，最好選用耐藥發生率低的核苷(酸)類似物治療，不能隨意停藥，一旦發生耐藥變異，應及時加用其他已批准的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。
修改建議 我們建議對肝硬化的治療指征修改如下：對確診肝硬化患者，只要能檢HBVDNA，無論ALT是否升高，都可使用沒有交叉耐藥性的兩種核苷(酸)類似物聯合治療。對於代償期肝硬化，在嚴格掌握適應證的基礎上，可謹慎使用干擾素。
修改依據 ①《2015WHO慢性乙型肝炎感染患者的預防、護理和治療指南》指出，對於存在代償期或失代償期肝硬化證據的患者，無論其ALT水平、乙肝e抗原狀態或乙肝病毒DNA水平如何，均需治療。②多項研究資料顯示，慢性乙型肝炎患者經長期治療，多數患者獲得組織學改善，即炎症和纖維化程度都明顯改善，早期抗病毒治療能有效逆轉肝纖維化、肝硬化。③研究顯示，我國肝硬化患者中約25%有預存耐藥，因肝硬化需長期治療，且單藥治療存在較大的耐藥風險。
非活動性乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶者的表述
2010年指南 非活動性HBsAg攜帶者定義是，血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，抗HBe陽性或陰性，HBVDNA低於最低檢測限，1年內隨訪3次以上，ALT在正常范圍。
修改建議 將“非活動性HBsAg攜帶者”改為“非活動性HBV感染者”。
修改依據 ①按傳染病學的基本概念來說，攜帶者的定義是，機體感染病原體後不顯出臨床症狀，又能不斷排出病原體，是重要的傳染源。慢性HBV攜帶者符合這一概念。HBsAg只是乙肝病毒的外膜，其只具有抗原性而不具有傳染性。HBsAg陽性，僅表示曾感染過乙肝病毒，僅為一名乙肝病毒感染者，不能反映肝髒損害程度、傳染性大小及有無傳染性，也不能反映體內是否有完整的病毒。因此非活動性表面抗原攜帶者這一稱謂是不嚴謹、不科學的。②慢性HBV感染者的自然史一般分為免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低(非)復制期和再活動期。我們提出的“非活動性HBV感染者”，可以與非活動或低(非)復制期相對應。從指南對其定義來看，該期與其他三個期明顯不同，即不管是乙肝病毒復制或肝髒炎症狀況都處於非活動狀態。符合此概念的患者一般不具有傳染性，不是重要傳染源，且預後較好，無需治療。
