絕大多數肝硬化患者在病程過程中會出現不同程度的腦病。由於診斷標准與肝硬化嚴重程度不同，各地MHE的發生率差異較大。據國外資料報道肝硬化患者MHE的發生率為30％～84％，國內1991～2003年文獻報道肝硬化MHE的發生率為38.8％～85.0％。近年來，安徽、寧波、遼寧和酒泉地區報道肝硬化MHE發生率分別為44.3％、52.6％、52.1％和43％，但這些研究大多用數字連接試驗(NCT)單項異常作為MHE的診斷標准，也沒有根據肝硬化嚴重程度進行分層研究。
最近中華醫學會消化學會肝膽協作組對全國13個省市自治區16家三級醫院住院的519例肝硬化患者(63％由慢性乙型肝炎引起)進行調查，以NCT—A和數字符號試驗(DST)兩者均異常(正常值加減2SD)診斷為MHE，發現MHE的發生率為39.9％，其中Child分級A級患者中MHE為24.8％，B級患者為39.4％，C級患者為56.1％。MHE患者生命質量低下、工作能力下降和注意力低下等系列問題，若能及時發現可避免從事危險作業而出現意外，避免給社會和患者造成嚴重的危害。一旦確診MHE，大約50％患者在30個月內進展至OHE，而OHE的預後較差，MHE可作為影響肝硬化生存率的獨立危險因素。
一、MHE的診斷
MHE患者由於缺乏臨床症狀，隱蔽性強，常規的實驗室與體格檢查難以發現。事實上，患者客觀上存在認知功能障礙，包括心理加工速度、精細運動技能、記憶力、復雜注意力、構建能力和視覺空間定向能力方面的缺損。MHE的診斷主要基於神經心理學與神經生理學測試來評估患者的認知功能，但對各種檢查測試的正常域值及評價也不統一，目前尚無公認的診斷MHE“金標准”。Ortiz等從實用性出發推薦的所謂MHE的診斷標准，其實就是診斷思路，即：①有導致MHE的基礎疾病存在；②臨床檢查精神狀態無異常；③通過特殊的檢查發現神經損害；④排除引起神經損害的其他病因或紊亂。
1.神經心理學測試
MHE患者認知功能障礙的特征性表現為注意力的缺乏、工作記憶問題以及執行功能缺陷，因此存在注意力、行為能力、專注功能和神經運動功能下降，一些心理智能測試就是基於對這些異常改變進行有效的識別。心理智能測試對MHE的診斷最有價值，其結果容易計量，便於隨訪。臨床上常使用的簡單心理智能測試包括NCT—A和NCT—B、DST、線追蹤試驗（LTT）、系列打點試驗(SDT)和模塊設計試驗(BDT)等，其中NCT簡便易行，敏感性高，臨床上最常用。NCT在一定程度上反映了人的注意與精細運動技能等神經生理活動，但受到年齡、教育程度、學習記憶和不同文化背景及種族的影響。因此，應用這些診斷試驗時應針對不同人群進行校正與標准化。
臨床上往往應用數個心理智能測試相結合來診斷、評估和監測MHE。肝性腦病心理測試積分(PHES)就是一個常用的標准化的測試組，包括5個試驗(NCT-A、NCT-B、DST、LTT和SDT)，對HE診斷的敏感性和特異性分別達96％和100％，PHES也是目前大多數臨床研究所采用的診斷MHE的可靠方法。PHES的正常參考值最初以德國人為基礎，隨後在不同國家的人群中也建立了相應的正常值並得到驗證。其缺點是耗時較多，對記憶功能評估較弱，對結果的解釋有時也存在困難，用於診斷與監測MHE時，也需要根據年齡與教育背景進行校正。
另一個標准化測試組合為可重復性的神經心理狀態測試組(RBANS)，主要評估順行性記憶、工作記憶、認知處理速度、語言和視覺空間的功能，最近也推薦用於評估終末期肝病的認識功能障礙，可作為MHE的診斷方法之一。
控制抑制測試(ICT)是計算機化的測試以評估患者的持續專注力、警惕性、工作記憶力和反應抑制。研究證實ICT可作為診斷與隨訪MHE可靠的、敏感的方法。但ICT需要受試者熟悉計算機操作，還有待在不同人群中進一步驗證與標准化。
2.神經生理學測試
(1)腦電圖和腦電地形圖
腦電圖(EEG)和腦電地形圖(BAEM)常用於肝硬化患者精神神經狀態的診斷、評估和檢測，其中肝硬化患者的EEG和BEAM的聯合異常率為75％。EEG有助於發現MHE並預測OHE的形成，但EEG診斷MHE的特異性差，大約8％～40％的MHE患者出現EEG異常。
通過對EEG的改變進行綜合分析建立了相對優化的半定量系統來評估HE，但對EEG獲取、分析和解釋時不可避免的存在觀察者內的和觀察者間的偏差而影響評估客觀性。為此建立了更為客觀的EEG光譜分析，就是運用計算機來進行量化分析EEG的改變，但臨床價值有限。
(2)腦電誘發電位
誘發電位(EP)是中樞神經系統感受外在或內在刺激過程中產生的同步放電反應。常用的檢測方法包括：視覺誘發電位(VEP)、腦干聽覺誘發電位(BAEP)、軀體誘發電位(SEP)和P300視覺或聽覺事件相關電位。VEP和BAEP檢查在不同人、不同時期變化較大，缺乏特異性和敏感性，不如簡單的心理智能檢測，SEP對診斷MHE價值較大。此外，P300事件相關誘發電位也是檢測肝硬化MHE患者認知障礙的指標，且視覺P300優於聽覺P300。典型的變化為潛伏期(P3ERP)延長的無腦病的肝硬化患者中，64.2％發展為OHE。EP檢測不受年齡和教育程度的影響，不存在“學習”效應，具有簡便、無創傷、客觀等優點，但需要特殊設備和費用較高。
(3)臨界視覺閃爍頻率
臨界視覺閃爍頻率(CFF)也是診斷MHE的簡單、可靠和精確方法，而且不具有學習效應，也很少受患者教育程度、性別和檢測時間等因素影響。與健康對照人群及肝硬化神經心理正常人群比較，MHE和OHE患者的CFF阈值相應下調。近期一項包括9項研究共納入622例患者的Meta分析表明應用此方法診斷MHE的敏感性和特異性分別為61％和79％。國內尚無應用CFF診斷MHE的資料報道。
3.神經影像學檢查
MRI無助於MHE的診斷。近年來開展的磁共振波譜分析(MRS)是活體檢測體內物質代謝及生化物質含量的一種無創傷檢查技術，能用圖像形式表達機體的代謝信息。用MR氫離子波譜(1H—MRS)檢測慢性肝病患者大腦枕部灰質和頂部皮質可發現某些有機滲透劑如肌醇、膽鹼、谷胺酰胺等含量的變化。但伴發MHE的肝硬化患者與不伴HE的肝硬化患者均有某些程度改變，其對MHE診斷的價值有限。
總之，目前有數個神經心理和神經生理測試來診斷MHE，但對於其應用尚無共識意見。因此，建立快速、精確、客觀和符合成本一效益的診斷方法仍是目前臨床當務之急。由於神經生理學測試需要特殊設備及訓練有素的專業人員操作，不利於普及與臨床隨訪。心理智能測試應用紙和筆的測試，具有簡便易行，不受時間、場地限制等優點，是診斷肝硬化MHE的基本方法。通常推薦選擇簡易智能測試NCT-A、NCT-B、DST和BDT中的任意2項測試來診斷MHE。
二、MHE的治療
1.口服不吸收雙糖
治療MHE的目的在於：改善患者認知功能和提高HRQL。乳果糖(β-半乳糖果糖)和乳梨醇(β-半乳糖山梨醇)是合成的口服不吸收雙糖，一直以來是臨床治療HE的“基石”，也是目前治療指南中推薦治療HE的一線藥物。作用機制在於：①口服後在結腸內被乳酸菌、厭氧菌等分解為乳酸和醋酸，降低結腸pH值，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成與吸收；②其輕瀉作用有助於腸內含氮毒性物質的排出；③發揮腸源性益生元(prebiotics)作用，乳果糖可通過腸道酸化，促進乳酸桿菌等有益菌大量繁殖，抑制產氨等有害細菌生長，不僅使氨生成減少，而且有助於保護腸黏膜屏障功能；④促進腸運動；⑤減少具有潛在毒性的短鏈脂肪酸的生成。
有幾個RCTs研究資料表明：乳果糖能顯著改善MHE的心理智能測試和腦誘發電位，改變自然病程，提高健康相關生活質量(HRQL)，逆轉MHE或防止其進展至OHE。一項對近20年來所有乳果糖治療MHE的RCT研究進行的荟萃分析顯示，與安慰劑和不治療比較，乳果糖可降低MHE患者的血氨水平，改善患者的智力測驗結果及提高健康相關生活質量，並且有效預防OHE的發生，但是乳果糖治療顯著增加了腹瀉的發生率，且對患者的死亡率沒有影響。因此，乳果糖也是MHE治療的基石。乳果糖通常劑量15～45ml／d，分3～4次口服，劑量調整至每日2～3次軟便為宜，避免腹瀉。乳果糖無毒性，常見副反應為飽脹，有時出現腹痛、惡心、嘔吐等，口服不能耐受者，也可通過灌腸途徑給藥。
2.口服不吸收抗生素
口服腸道不易吸收的抗生素能有效抑制腸道產尿素酶的細菌，減少氨的生成。近年，利福昔明的應用受到廣泛關注，在2010年美國FDA批准利福昔明用作HE的治療。近期研究證實，與安慰劑比較應用利福昔明能顯著改善肝硬化MHE患者心理測試結果、提高HRQL以及提高駕駛能力。推薦劑量一般為1100～1200mg／d，分2次口服。
3.益生元、益生菌或合生劑
腸道微生態菌群在HE病理形成過程中發揮重要作用，腸道菌群紊亂是肝硬化患者腸源性內毒素血症、炎症反應及高氨血症的重要原因之一。通過益生元、益生菌或合生劑調節腸道菌群與酸化腸道，可抑制產生尿素酶細芮的生長，對防止氨和有毒物質的產生與吸收有一定作用，同時也可以通過改善腸道上皮細胞的營養狀態降低腸道黏膜通透性，減輕內毒素血症與炎症反應。一些臨床試驗提示微生態制劑具有改善MHE的認知功能障礙、提高HRQL、降低血氨水平及防止進展至OHE。該類制劑無副作用，可長期臨床應用。
4.合理的營養支持
限制HE患者蛋白的攝入，已有很長的歷史，目前已不再推薦對蛋白的攝入的限制，由於大多數肝硬化患者存在營養不良，長時間限制蛋白的攝入，加重了營養不良的嚴重度，而負氮平衡會增加骨骼肌的動員，升高血氨。在生理狀況下氨基酸幾乎均在回腸吸收，因此對結腸氨的產生影響微乎其微。有證據表明正常的蛋白攝入(每天1.2g／kg)是安全的，對血氨和HE的發作沒有負面影響，能促進機體的合成代謝，抑制分解代謝，保持正氮平衡更為重要。
最近的一項研究報道，對肝硬化MHE患者進行定期的營養學指導，包括按照歐洲腸外與腸內營養學會指南推薦的每日每公斤理想體重給予30～35kal熱量及1.0～1.5g蛋白，避免空腹及頻繁進食等，8周後68.4％的肝硬化患者MHE得到逆轉，且生活質量顯著提高，MHE獲得逆轉的患者營養狀況及血漿白蛋白明顯優於或高於MHE未獲改善的患者，提示合理的營養補充有利於MHE的改善。
